肺炎链球菌作为CAP最重要的致病原之一,其耐药问题备受国内外学者关注。自1967年首次报告了青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)以来,各国相继发现了PRSP,且肺炎链球菌对青霉素耐药率的增加已成为全球趋势。PRSP的发生率在不同国家甚至在同一国家的不同地区都有显著差异。

        美国20世纪80年代肺炎链球菌的总青霉素耐药率不足5%,而且均为低水平耐药,然而至90年代初,青霉素总耐药率迅速攀升到17%,目前已经超过30%。1997年至2000年,我国文献报告的肺炎链球菌青霉素不敏感(PNSP)[包括青霉素中介(PISP)和PRSP]率仅为8.8%~22.5%,但最近的调查结果显示,PNSP已超过40%,呈快速上升的趋势,并主要以PISP增加为主,从1998-1999年的20%上升为2002-2003年的32.4%。

        2003年1月至2004年12月,对青岛地区医院分离的107株肺炎链球菌耐药性分析发现,其中44株(41.1%)对青霉素不敏感(22株中介,22株耐药)。杭州地区医院对分离的331株肺炎链球菌耐药性进行分析结果显示,PNSP占55%,其中55株(16.6%)为PRSP,127株(38.4%)为PISP。2005中国CHINET细菌耐药性监测结果显示,84株肺炎链球菌中青霉素不敏感株约占61%。PRSP的发生率除与地域有关外,还与年龄有关。

        2005-2006年我国9家教学医院分离的417株肺炎链球菌的耐药性分析显示,PNSP发生率为47.5%(PRSP:24.5%,PISP:23%)。PRSP、PISP发生率最高的是上海(分别为32.6%、50%),其次是武汉(45.7%、22.9%)(图1)。其中儿童患者的PNSP发生率(69.4%)明显高于成人(35.5%)。因此在今后的耐药监测中,应当细致分析各地区、各年龄段以及各感染类型中肺炎链球菌耐药性的差异,这将为我国制定指南、原则以及合理选药提供更有价值的信息。

        按青霉素敏感性进行分组发现:β-内酰胺类的交叉耐药很明显。PRSP对头孢克洛和头孢丙烯的耐药率分别高达97.1%和94.2%,对头孢曲松也达到了23.6%;PISP对头孢克洛、头孢丙烯的耐药率同样很高,分别为88.6%和75%;阿奇霉素在各组中耐药率均很高;而莫西沙星在各组中均很敏感。

        我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率也明显高于欧美国家。据中国细菌耐药监测研究组的调查结果(2003年),肺炎链球菌对红霉素的耐药率超过70%,而2005年的调查结果显示,肺炎链球菌对红霉素的耐药率已升至83.7%,因此在怀疑肺炎链球菌为CAP致病菌时,不宜单独应用大环内酯类。

        体外药敏试验结果显示,新喹诺酮类如莫西沙星对肺炎链球菌一直保持良好的抗菌活性。最新研究表明,左氧氟沙星、莫西沙星对肺炎链球菌的敏感性分别为91.2%、96.2%,且和对青霉素耐药与否无关。新喹诺酮类(如莫西沙星)已作为我国CAP治疗指南中初始经验治疗的推荐药物。

        1995年到2003年的数据显示,我国流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶的发生率低于10%,而最新数据显示,该发生率增至19.2%,与2003相比(9.5%)具显著差异(P<0.005)。与肺炎链球菌相反,流感嗜血杆菌成人组的产酶率高于儿童,可能由于这种菌是慢性支气管炎急性发作(AECB)最常见的细菌,而AECB是成年人的常见病。