不良反应因素多重

　　临床工作中发生药物不良反应绝不是一件简单的事，其成因非常复杂，涉及到方方面面：首先是药品说明书的真实性问题。如果说明书中隐含了药品在使用过程中可能产生的毒副作用，那么必然会埋下无法估量的危机。其次，医生在临床治疗中不严格遵守药品使用规则，包括剂量、次数、使用期限等。再次，人们对个体差异估计不足。医生和病人都要清醒地认识到，药品本身是一把双刃剑，既有正面的治疗作用，也必然会具有不同程度的毒副反应;同时人与人之间又存在着相当大的个体差异。客观上讲，拉米夫定所产生的变异反应事先无法预测。单纯依靠一些使用者的成功经验还是远远不够的。

　　一段时间以来，医患矛盾比较突出。在患者人群中普遍存在着"我花了钱你就必须给我治好"的绝对心态，这就往往与实际治疗效果存在着明显的距离。因此，需要将药物可能存在的不良反应在医生、患者乃至医药公司的相关人员当中进行必要的宣传，只有良好的沟通才有利于化解医疗过程中有关各方的矛盾;最终将消极的对立矛盾转化为积极互助的伙伴关系。

　　必须在专科医师指导下服用

　　拉米夫定作为抗乙型肝炎病毒(HBV)确切有效的药物，在全球多中心进行了严格的临床试验，并在我国临床应用3年余。其较强的抑制HBV复制的作用，得到了国际医学界的普遍认可;"但是，拉米夫定的作用仅仅局限于抑制病毒复制：对机体的免疫系统没有作用，而病毒的最终清除依靠机体本身的作用。因此，拉米夫定只对特定的慢性肝炎病人有效。有些病人如处于免疫耐受状态，用药期间有效，但停药后常常复发，乙肝病毒急速复制，可能导致病情的活动，甚至出现肝功能异常发展为肝功能衰竭而危及生命。对比，受过专门培训或接受过相关继续教育的肝病专科医师均应有着清醒的认识。

　　接受拉米夫定初始治疗的乙肝患者，绝不要因为图一时的方便而自行应用，一定要在正规医院的专科医师指导下使用，避免对自身造成不必要的损害。目前，有些基层医院或非肝病专科的医师没有经过相关的继续教育也在应用拉米夫定是不适合的。

　　医师要严格掌握适应症

　　慢性乙型肝炎感染的病人状态不同，因此，抗病毒治疗需要掌握治疗时机和适应证，不能盲目应用抗病毒治疗。适合应用拉米夫定治疗的人群包括：

　　1、谷丙转氨酶(ALT)大幅度升高。拉米夫定的治疗效果与ALT的升高呈正相关ALT升高为正常值2倍以上时应用拉米夫定的效果才会明显;而对于ALT正常的病人来说，则疗效不佳，不建议使用。

　　2、HBV-DNA定量检测大于105拷贝/ml的病人。

　　3、对干扰素治疗反应差或者不方便应用干扰素者，如肝硬化病人、HBeAg(-)而HBv DNA阳性者。

　　4、不适合应用干扰素治疗的病人，如失代偿性慢性肝炎肝硬化不能耐受干扰素治疗的病人。

　　对于符合以上适应证的病人如果拉米夫定应用一年无效，则应考虑在专科医师指导下逐步减量停药。

　　如何停药学问大

　　乙肝病毒感染激活免疫系统，并抑制和清除病毒。随着病毒的不断复制和总量的增加，病人的免疫系统将随之处于一种高水平活跃状态，此时应用拉米夫定能够帮助机体共同与病毒斗争，通过拉米夫定控制病毒复制，使机体免疫系统有能力清除细脑内病毒，最终达到治疗目的。长期应用拉米夫定，病毒处于持续的抑制状态，一旦突然停药，则病毒大量快速复制，免疫活化，导致病情活动，如果肝脏代偿能力差，则可能出现病情进展而导致肝功能衰竭。

　　因此，拉米夫定的停药与使用时一样，都要引起主管医师的充分重视。处理好拉米夫定的停药不是一件简单的事，必须遵循"逐渐减量、密切观察"的原则，最好能选择疗效相当且病人能耐受的替代药物，从而保证病人停药后病情的稳定：

　　1、对于用药前ALT正常或轻度升高，而且肝功能稳定，病变轻微的病人，可以考虑逐渐减量停药;

　　2、对于有明确慢性肝炎病史，ALT波动较大的病人，不可轻易停药，可考虑联合其他抗病毒药物，将拉米夫定逐渐减量而停药;

　　3、对于失代偿性肝硬化病人，即使ALT没有波动，也应该在密切监测下继续应用拉米夫定。在减药过程中应密切监测肝功，如有明显ALT波动，则应重新应用拉米夫定，并密切观察病情，加强保肝治疗。

　　掌握病毒变异规律 开发新抗病毒药物

　　其实病毒并不奇怪。世界上的所有生物为了适应它的生存环境都会发生变异，因此每年都要制造出新的疫苗进行预防接种。细菌也会发生变异，使用青霉素治疗一段时间，细菌就对青霉素产生的耐药，这就是细菌发生了变异的结果，乙肝病毒也是这样，长时间使用一种抗病毒药物，病毒就会发生变异，使其对这种抗病毒药物发生耐药，这也就是拉米夫定应用一段时间以后会产生"反跳"现象的原因之一。

　　不同的抗病毒药物引起乙型肝炎病毒变异的部位不同。拉米夫定可引起乙型肝炎病毒DNA多聚酶变异。目前可供医生选择的乙肝治疗药物屈指可数，病毒一旦发生变异，换药的选择作地很有限，而且，国际上尚未研制出能够完全清除病毒的药物。现已开发的新药物如阿地福韦、恩替卡韦等正在进行临床研究，可望对拉米夫定耐药的乙肝病人进行治疗。

　　病人知情同意仍不够

　　鉴于拉米夫定对乙肝病毒的有效抑制，同时有潜在的病情加重作用，作为医师、厂家以及广大媒体均应加强对病人应用该药的宣传教育。而"单玉泽"事件的发生，包括这之前发生在美国和韩国应用拉米夫定病人死亡事件，均属于病人对该药的知情同意不够所导致。

　　在《医疗事故处理条例》已经实施的今天，让病人充分享有知情同意权更是广大医务工作者和医药生产厂家责无旁贷的义务。只有这样，才能保证医疗工作的顺利进行，同时也是保护医生自身的需要。

　　核心问题是如何认识医学科学的不可预见性

　　我认为该案件的核心问题是对医学科学的不可预见性的认识问题。从法律角度看，这种事件是不可避免的，它是医学科学发展的必然过程。而法律只是用来调整社会关系的工具，不是万能的。在新药上市问题上，法律只能规范上市的审批程序和销售环节，无法调整前期的科研，更河能规范不良反应。

　　药品说明书是否存在问题?在这一点上，我认为要看是否符合送审要求，按照中国的有关药审规定，只要厂商把已知的药品适应证和不良反应在药品说明上说明即可，而任何说明书都不可能做到对不良反应的穷尽。所以尽管药监局按规定工作，但在药品不良反应方面仍然有可能出现问题。

　　任何药物都存在不良反应，比如化疗药物会杀死大量正常细胞，而患者却仍在使用，这是由于相对不良反应而言，使用这种药物会给患者带来更大的益处。当然有些药物的不良反应非常严重，最终导致停用，比如导致胎儿畸形的妇产科用药"反应停"以及不久前停用的用于治疗感冒的"康泰克"等等均是如此。这些药物也是经过临床使用后逐步发现其不良反应的严重性才停用的。在药品初上市时有些潜在的的不良反应，作为研制者和厂商也是不甚了解的，必须通过临床应用才发现，这是医学科学发展的必然过程。如果某种药品由于出现了极个别严重的不良反应即停用，将使医学科学很难进步。应该说只要有新药上市，就会有人们事先不了解的不良反应发生。

　　希望一方面药监和医政部门在肯定药品不良反应具有不可预见性的前提下，进一步加强药品审批过程中对新药的论证工作，另一方面加强对出售处方药的药店的处罚力度，严格禁止处方药向患者做广告。

　　看待这类问题应该站在一个宏观的立场上。药品是为广大患者服务的，对大多数人疗效肯定的药品就可以继续使用，拉米夫定正是这样一种药品，它对大部分患者的疗效是明确的，当然医生在使用它时尽量使每个患者的损失降到最低。对于少数人发生的严重不良反应及其不良后果，应通过诸如社会保险等社会救济机制解决。

（实习编辑：李杏）