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肺炎球菌肺炎

更新时间:2010-09-23 09:28:03

肺炎球菌肺炎(pneumococcal pneumonia)是由肺炎球菌或称肺炎链球菌(streptococcus pneuoncae)所引起,占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变,患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。

  肺炎球菌肺炎(pneumococcal pneumonia)是由肺炎球菌或称肺炎链球菌(streptococcus pneuoncae)所引起,占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变,患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。近年来由于抗菌药物的广泛应用,临床上轻症或不典型病较为多见。

  [病因、发病机制和病理]

  肺炎球菌为革兰阳性球菌,常成对(肺炎双球菌)或呈链状排列(肺炎链球菌),菌体外有荚膜,荚膜多糖体具有特异抗原性,根据血清试验现已知有86个亚型。成人致病菌多属1-9及12型,以第3型毒力最强,而儿童中为6、14、19、及23型。这些细菌为上呼吸道正常菌群,只有当免疫力降低时方始致病。少部分发生菌血症或感染性休克,若未及时恰当治疗,可导致死亡。

  肺炎球菌在干燥痰中能存活数月;但阳光直射1h,或加热至52℃10min,即可灭菌,对石炭酸等消毒剂亦甚敏感。

  发病以冬季和初春为多,这与呼吸道病毒感染流行有一定关系。患者常为原先健康的青壮年人以及老人和婴幼儿,男性较多见,多数患者先有轻度上呼吸道病毒感染,或者受寒、醉酒或全身麻醉史,呼吸道防御机能受损,细菌被吸入下呼吸道,在肺泡内繁殖。吸烟者、痴呆者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支气管扩张、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵袭。肺炎球菌不产生毒素,不引起原发性组织坏死或形成空洞;其致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用,首先引起肺泡壁水肿,迅速出现白细胞和红细胞渗出,含菌的渗出液经Cohn氏孔向肺的中央部分扩散,甚至蔓及几个肺段或整个肺叶,因病变开始于肺的外周,故叶间分界清楚,且容易累及胸膜。病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期。肺组织充血水肿,肺泡内浆渗出和红、白细胞浸润,吞噬细菌,继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收,肺泡重新充气。实际上四个病理阶段并无绝对分界,在使用抗生素的情况下,这种典型的病理分期已不多见。病变消散后肺组织结构多无损坏,不留纤维疤痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全,甚至有成纤维细胞形成,形成机化性肺炎。老人及婴幼儿感染可沿支气管分布(支气管肺炎)。若未及时使用抗生系,5%-10%可并发脓胸,15%-20%细菌经淋巴管胸导管进入血循环,形成肺外感染(胸膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中耳炎等。

  [临床表现]

  患者常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史,半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状。起病多急骤,有高热,半数伴寒战,体温在数小时内可以升到39-40℃,高峰在下午或傍晚,也可呈稽留热,与脉率相平行。患者感全身肌肉酸痛,患侧胸部疼痛,可放射到肩部、腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,有时误诊为急腹症。

  患者呈急病容,面颊绯红,皮肤干燥。口角和鼻周可出现单纯性疱疹。当肺炎广泛,通气/血流比例减低,出现低氧血症,表现为气急、紫绀,有败血症者,皮肤和粘膜可有出血点;巩膜黄染;颈有阻力提示可能累及脑膜。心率增快,有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,轻度叩浊,呼吸音减低和胸膜摩擦音。且实变时有典型的体征,如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿???/A>,重症可伴肠胀气,上腹部压痛可能由于炎症累及膈胸膜外周。严重感染可伴发休克、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征和神经症状,如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等,须密切观察,积极救治。

  当人体对荚膜抗原产生足够的特异性抗体时,二者结合,在补体参与下,有利于吞噬细胞对细菌的吞噬。发病第5-10天时,发热可以自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗菌药物可使体温在1-3天内恢复正常,病人顿觉症状消失,逐渐恢复健康。

  [并发症]

  肺炎球菌肺炎的并发症近年来已较少见。严重败血症或毒血症患者可并发感染性休克,有高热,但也有体温不升,血压下降,四肢厥冷,多汗,口唇青紫。并发心肌炎时心动过速出现心律紊乱,如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤。并发胸膜炎时,胸液为浆液纤维蛋白性渗出液;在青霉素应用以前时代,还有并发脓胸的报道。

  [实验室检查]

  血白细胞计数多数在10-30×109/L,中性粒细胞多在80%以上,并有核左移或胞质内毒性颗粒可见,年老体弱、酗酒、免疫低下者的白细胞计数常不增高,但中性粒细胞百分比仍高。在抗菌药物使用前作血培养,20%可呈阳性。痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性成对或短链状球菌,在细胞内者更有意义。痰培养在24-48h可以确定病原体。聚合酶链反应(PCR)检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。为了避免痰标本污染,可在漱口后采集深咳痰液,经纤支镜用防污染刷或支气管肺泡灌洗液标本,能灵敏检出细菌,但不能作常规方法。

  [X线检查]

  早期只见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。近年来典型的大叶实变已较少见,由于肺泡内充满炎性渗出物,在实变阴影中可见支气管气道征。肋膈角可有少量胸腔积液征。在肺炎消散期,X线显示炎性浸润逐渐吸收,可有片块区域吸收较早,呈现“假空洞”征。多数病例在起病3-4周后才完全消散。老年人病灶消散较慢,也可能为机化性肺炎。

  [诊断和鉴别诊断]

  有典型症状、体征的病例,再经胸部X线检查,不难诊断。肺炎病变早期体征不明显,年老和幼儿患者,以及继发于其它疾病时,临床表现常不典型,可与以下疾病相混淆:

  一、干酪性肺炎

  急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似,X线亦有肺实变,但结核病常有低热乏力,痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,历久不消散,且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3-5天,体温多能恢复正常,肺内炎症也较快吸收。

  二、其他病原体引的肺炎

  葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重。革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者,多为院内继发感染。痰和(或)血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据。病毒和支原体肺炎一般病情较轻,白细胞常无明显增加,临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。

  三、急性肺脓肿

  早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随着病程的发展,大量脓臭痰为肺脓肿的特征,致病菌有金葡球菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线显示脓腔和液平,较易鉴别。

  四、肺癌

  少数周围型肺癌X线影像颇似肺部炎症。但一般不发热或仅有低热,周围血白细胞计数不高,痰中找到癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或者伴发肺门淋巴结肿大,肺不张。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散,或者消散后又复出现者,尤其是年龄较大的病人,要注意观察,有时需X线体层摄片,CT、MRI检查,痰脱落细胞和纤支镜检查等,以免耽误诊断。

  五、其他疾病

  肺炎伴有胸痛时,需与渗出性胸膜炎、肺梗塞鉴别。胸腔积液体征和X线有其特征。肺梗塞有静脉血栓形成的基础,咯血较多见,很少出现口角疱疹。下叶肺炎有时出现腹部症状,应以X线和其他检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。

  [预后]

  肺炎球菌肺炎预后良好。但有以下因素存在时,预后差;年老、原先患有慢性心、肺、肝肾疾病者,体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者;病变广泛、多叶受累者、并发症严重,如有周围循环衰竭者。

  [治疗]

  一、抗菌药物治疗

  一经诊断应立即开始抗生素治疗,不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎,青霉素G为首选。用药剂量及途径视病情之轻重、有无不良征兆和并发症而定。对于成年轻症患者,用80万单位每日肌注3次,或者普鲁卡因青霉素每12小时肌注60万单位。稍重,则宜240万-480万单位青霉素G静脉滴注,每6小时一次。重症及并发胸膜炎时,可加至每日1000万-3000万单位,均分4次静脉滴注;滴注时每次量尽可能在一小时内滴完,以便产生有效血浓度。如患者对青霉素过敏,轻症可用红霉素,每日2g,分4次口服,或每日1.5g静脉滴注;亦可用林可霉素每日2g口服、肌注或静脉滴注;好转后可口服SMZ-TMP,每日2次,每次2片,或头孢氨苄、头孢拉定0.5g,每6小时一次。重症患者还可改用其他第一代或第二代头孢菌素,如头孢噻吩,每日2-6g,分3次肌注或静脉注射,头孢唑啉每日2-4g,分2次静脉滴注或肌注。但头孢菌素有时与青霉素有交叉过敏性,用药前宜作皮肤过敏试验。氟喹诺酮类药物,如氧氟沙星,每日0.2-0.6g,分2次口服;环丙沙星0.25g或0.5g,日服2次,或0.2g每日2次静脉滴注。口服方法,也甚有效。

  抗菌药物疗程一般为5-7天,或在退热后3天停药。

  二、支持疗法

  病人应卧床休息,注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入,观测呼吸、心率、血压及尿量,注意可能发生的休克。有明显胸痛,可给少量止痛剂,如可待因15mg可予缓解。不用阿斯匹林或其他退热剂,以免大量出汗,脱水,且干扰真实热型,引起临床判断错误。鼓励饮水每日1-2L,轻症患者不需常规静脉输液,确有失水者可输液,保持尿比重在1.020以下,血清钠保持在145mmol/L以下。由于发热使水分及盐类较多缺失,故一般用1/4-1/2生理盐水加5%葡萄糖水。中等或重症患者(PaO2<8.0kPa即<60mmHg或有绀)应给氧;若呼吸衰竭进行性发展,须考虑气管插管、气管切开及机械呼吸、腹胀、鼓肠可用腹部热敷和肛管排气。如果有明显的麻痹性肠梗阻或胃扩张,应停止口服药物而用胃肠减压,直到肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者可服安定5mg或水合氯醛1-1.5g,不用抑制呼吸的镇静剂。

  三、并发症的处理

  用适当抗菌药物后,高热一般在24h内消退,或数日逐渐下降。体温再升或3天后仍不退者,应考虑肺炎球菌的肺外感染,如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因还有混杂细菌感染,药物热或存在其他并存的疾患。有肿瘤或异物阻塞支气管时,肺炎虽在治疗后消散,但阻塞因素未除,仍可再度出现肺炎。约10%-20%肺炎球菌性肺炎伴发胸腔积液,不作胸部X线检查易被忽略。应抽出胸液作常规检查以明确其性质。肺炎治疗不当,可有5%并发脓胸,须积极排脓并局部加用青霉素。慢性包裹性脓胸应考虑外科肋间切开水封瓶闭式引流。

  四、感染性休克的治疗

  应注意以下几个方面。

  1.补充血容量 只有当血容量得到适当补充后,血管活性药物的作用才能有效地发挥。一般先输给低分子右旋糖酐或平衡盐液以维持血容量,减低血液粘稠度,预防血管内凝血。有明显酸中毒者,可加用5%碳酸氢钠。中心静脉压降低时,<0.49kPa(<5cmH2O)可放心输液,达到0.98kPa(10cmH20)时输液应慎重。下列证据反映血容量已补足;口唇红润、肢端温暖、收缩压>11.97kPa(90mmHg)、脉压差>3.99kPa(30mmHg)、脉率<100次/分、尿量>30ml/h、血红蛋白和血细胞压积恢复至基础水平。

  2.血管活性物质的应用 输液中加入适量血管活性药物(如多巴胺、异丙肾上腺素间羟胺),使收缩压维持在12-13.33kPa(90-100mmHg)左右,然后逐渐减量。但感染性休克时,往往小血管强烈收缩,外周阻力增加,心输出量下降,致使组织血液灌流减少。故在补充血容量的情况下,血管扩张药(α-受体阻滞剂苄胺唑啉,β-受体兴奋剂异丙基肾上腺素、多巴胺)能改善微循环,使皮肤变暖,肤色变红,脉压差增宽。当休克并发肾功能衰竭时,可用利尿药;合并心衰时可酌用强心剂。

  3.控制感染 加大青霉素剂量,每日400万-1000万单位静脉滴注;亦可用头孢唑啉,或2-3种广谱抗生素联用。对病因不明的严重感染(如败血症、胸膜炎)可单用头孢他啶(ceftazidime)、头孢曲松(ceftriazone),待确定病原菌后再作适当调整。

  4.糖皮质激素的应用 对病情严重,抗生素和血管活性药仍不能控制时,可静滴氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg。

  5.纠正水、电解质和酸碱紊乱 输液不宜太快,以免发生心力衰竭和肺水肿。输新鲜血较库存血为好。随时监测和纠正钾、钠和氯紊乱以及酸、碱中毒。若血容量已补足而24小时尿量仍<400ml、比重<1.018时,应考虑合并急性肾功能衰竭。对年老体弱和原患慢性心肺疾病者应注意排痰,保持呼吸道通畅,以免诱发呼吸衰竭。

  6.补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全,应减慢输液,用毒毛花甙K或毛花甙C静脉注射。

  [预防]

  避免淋雨受寒、疲劳、醉酒等诱发因素。对于老弱体衰和免疫功能减退者,如糖尿病、慢性肺病、慢性肝病、脾切除者,可注射肺炎免疫疫苗。

(责任编辑:钟少玲)

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