中西医结合标本诊断分型研究

　　天津市、福建省厦门市、浙江省温州市、河北省张家口市、山西省大同市、江西省南昌市、内蒙古自治区中蒙医研究所、四川省成都市第一人民医院、河南省开封市第二人民医院等九省市慢性支气管炎协作组，根据本病中医属于“标实本虚”及“其标在肺，其本在脾肾”的理论，吸取中西医在病因学、病理学、诊断学方面的各自长处，通过多学科、多指标的方法，评选认为中西医结合标本诊断分型方案较为合理，能较好地反映慢性支气管炎发生、发展规律，有利于提高临床疗效，并通过研究能带动中医基础理论的研究。

　　中西医结合标本诊断分型方案：

　　(1)标证　　分寒痰(喘)与热痰(喘)

　　①寒痰(喘)

　　主症：咳嗽咳痰，痰性状为白色泡沫或粘稀，较易咳出，或伴有喘息发作。

　　次症：口不渴　舌淡苔白或白腻，脉濡或沉。

　　②热痰(喘)

　　主症：咳黄痰或黄绿痰，白色粘脓痰或白色浊痰。

　　次症：身热，口渴，便干或秘，尿黄，舌质可偏红，苔黄或黄腻，脉多滑数。

　　(2)本证　　分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚、阴阳两虚。

　　①肺气虚：至少1个主症，1个次症。

　　主症：1)易感冒。2)时咳(单咳或间断咳)。

　　次症：1)自汗。2)声音低弱。3)舌质淡红，苔薄白。4)脉细弱。

　　②脾阳虚：至少2个主症或1个主症与2个次症。

　　主症：1)痰多(每日痰量在50ml以上)。2)纳减。3)脘腹胀闷。4)便溏。

　　次症：1)脘腹痛喜热喜按。2)面容虚肿。3)舌体胖有齿痕。4)舌质淡苔腻。5)脉缓或濡或滑。

　　③肾阳虚：至少2个主症，2个次症。

　　主症：1)动则气喘。2)腰膝酸软。3)头晕耳鸣。4)尺脉细弱。5)形寒肢冷。

　　次症：1)夜尿频数。2)小便余沥或咳时遗尿。3)舌质淡或有瘀象。4)舌苔白滑润。5)舌下瘀筋。

　　④阴阳双虚：(此型常并发肺心病)在肾阳虚的基础上兼有下列阴虚见证中的任何三个。

　　1)口干，咽燥。2)五心烦热。3)潮热盗汗。4)舌质暗红少苔或无苔，脉虚数。

　　中西医结合标本诊断分型实验研究：

　　(1)标证研究

　　热痰：从痰中性粒细胞、痰DNA浓度及总量，痰白蛋白含量等测定结果分析，其病理实质主要是一个炎症的过程。气管粘膜的损伤相当显著，此外尚存在全身性的炎症反应。至于炎症的性质，根据痰病理细胞、痰生化和痰细菌等的综合分析，细菌性炎症是主要的，但从痰嗜酸粒细胞和痰组织胺的浓度及总量分析，变态反应也占有重要的地位；同时从痰中特殊坏死细胞检出情况分析，不少病例先前有过病毒感染。热痰的另一个病理特征是：植物神经功能失调类型以交感神经功能亢进或副交感与交感神经同时亢进为多见。

　　寒痰：从痰中性粒细胞，痰DNA的浓度和总量，痰白蛋白的含量、痰粘蛋白的浓度和总量，血清粘蛋白含量，血NBT细胞等指标分析，寒痰也存在一定程度的炎症性病理变化，但其特征性的病理改变为分泌亢进，且常掩盖了炎症的变化。本型植物神经功能失调类型多以副交感神经功能偏亢为主。

　　(2)本证研究

　　综合植物神经、生化、内分泌、能量代谢、细胞免疫、消化吸收功能、血浆环核苷酸及实验病理等多指标的检测结果，各证型的病理改变如下：

　　①肺气虚：慢性支气管炎于肺气虚阶段临床上主要表现为易感冒、肺部可有局限性的轻度肺气肿和/ 或肺纤维化变化。呼吸道防卫功能失常表现为纤毛柱状上皮的损伤，纤毛脱落，运动减慢，呼吸道局部特异性的非特异的免疫功能减低，细胞免疫功能轻度低下，微循环轻度障碍，植物神经功能失调为副交感神经功能偏亢。实验病理显示呼吸道炎症明显。

　　②脾阳虚：慢性支气管炎发展到脾虚阶段，临床上主要表现痰多，肺部的变化有所发展，异常纹理增多 ，肺气肿较肺气虚为重，肺功能绝大多数有轻度至中度的减退。循环系统的检查表明心血管有轻度的受累并有微循环的障碍。消化系统胃肠钡餐检查表明有一定的功能和器质性变化，小肠吸收功能明显下降。植物神经功能检查表明单见或兼见副交感神经功能偏亢较为普遍。内分泌检查显示肾上腺皮脂功能及甲状腺功能已有低下，但17?酮未见明显减低，多巴胺β羟化酶反而显著增高。呼吸道局部免疫痰IgA下降，而痰溶菌酶总量升高，细胞免疫功能降低，自身免疫中抗核抗体阳性率有所增加，细胞能量代谢，红细胞的ATP含量降低，血浆乳酸增高而柠檬酸降低，乳酸/柠檬酸比值升高，血浆cAMP降低，实验病理除显示呼吸道病变外，尚见消化系统器官病变明显。

　　③肾阳虚：慢性支气管炎发展至肾虚阶段，全身各系统都有明显的病理改变，呼吸道有较重的炎症反应，肺气肿和肺纤维化较为明显，肺功能损害明显，支气管腺体分泌异常亢进，多数病人出现肺动脉高压，部分病例已出现肺心病，微循环障碍较严重，灌流不足。消化系统可见胃张力降低，蠕动减弱，胃潴留量较多，部分病例兼见胃慢性炎症，小肠吸收功能减低，大肠蠕动功能亢进。泌尿系统可见尿液排泄节律异常，膀胱的肌紧张减低。植物神经功能失调的以副交感神经功能亢进为主。内分泌系统可见肾上腺皮质功能低下，性腺功能低下，甲状腺功能低下，交感?肾上腺髓质功能低下。有氧代谢过程减弱，无氧代谢过程增强。血浆中cAMP降低，cGMP升高。病理解剖除肺部病变严重外，尚兼见甲状腺上皮低平，生殖腺萎缩等改变。动物实验见多脏器病变更为严重。

　　3 慢性支气管炎标本诊断分型方案的临床验证。

　　标本分型论治方案：

　　标证：寒痰治以温化寒痰，使以活血，用半夏、南星、白芥子、细辛、干姜、石菖蒲、当归、赤芍等，喘息加麻黄、杏仁、五味子、甘草。热痰治宜清热化瘀，使以活血，用瓜蒌、银花、黄芩、桔梗、鱼腥草、地丁草、沙参、当归、赤芍等，喘息加麻黄、杏仁、生石膏、甘草。

　　本证：肺气虚治以补肺益气，使以活血，用黄芪、党参、百合、麦冬、五味子、当归、川芎等。脾阳虚治宜健脾燥湿，理气活血，用白术、茯苓、陈皮、厚朴、桂枝、丹参、当归、川芎。肾阳虚治温阳补肾，纳气活血，用熟附子、枸杞子、首乌、地黄、补骨脂、菟丝子、肉桂、五味子、丹参、赤芍、当归、川芎、黄柏等。阴阳双虚在肾阳虚方药的基础上加黄芪、沙参、麦冬、生地、玄参、玉竹、知母。

　　中西医结合诊断分型的X线表现：

　　沈家根等对125例经临床确诊的慢支患者，根据胸片X线表现，进行中西医结合诊断分型分为肺虚咳痰型，脾虚痰浊型和肾虚喘促型，分型结果基本上和临床辨证分型相一致。

　　临床辨证分型标准：

　　肺虚咳痰型：短气自汗、恶风、咳嗽、咯痰粘或稀白，痰量一般不超过50ml/24小时，苔薄白或舌偏淡，脉虚弱，肺通气功能基本正常。

　　脾虚痰湿型：咳痰厚浊，24小时痰量多在50ml以上，食少，多食作胀，便溏次数多，舌淡苔白或厚腻，或胖有齿痕，脉滑，肺通气功能有不同程度损害。

　　肾虚喘促型：缓解期动则明显气喘，发作期痰量达1000ml以上，伴有哮鸣音，舌质偏暗淡，有瘀点，肺通气功能中度以上损害，雄激素和细胞免疫功能较低下。

　　胸片X线表现的分型标准：

　　肺虚咳痰型：肺纹理基本正常，或增多、增深，但排列正常。横膈位置在正常范围第11后肋以上，呼吸前后横膈活动度在7～8cm，无肺气肿改变。

　　脾虚痰湿型：肺纹理增多、增粗、密集、模糊、紊乱，伴网状或斑点阴影，或背影模糊肮脏。横膈位置多数在第11后肋以上，严重者可在第11后肋以下，呼吸前后横膈活动度多数在0～2cm ，或2cm以上，肺透亮度增高呈局限性肺气肿改变。

　　肾虚喘促型：肺纹理纤细、稀疏，内侧常呈垂柳状改变，横膈低纹，多数在第11后肋以下，膈活动度减小，肺透亮度明显增高，肺气肿明显，或出现肺气肿泡，肺门血管腔呼吸相≥吸气相。

　　脾虚咳痰型属于慢性支气管炎的早期病变，肺虚痰湿型是慢支病变由早期到晚期发展的移行阶段，肾虚喘促型为慢支的晚期阶段。根据上述三种分型，对诊断肺气肿，提高中医辨证施治的临床疗效，均具有显著的意义。

（责任编辑：龙彩霞）