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结核性脑膜炎
结核性脑膜炎应该如何治疗
结核性脑膜炎治疗前的注意事项?

  (一)治疗

  1.一般疗法 必须严格执行下列各项措施:

  (1)切断与开放性结核病人的接触。

  (2)严格卧床休息,营养必须丰富。

  (3)细心护理:改变患儿体位,细心护理患儿眼睛、黏膜及皮肤,预防皮肤褥疮;耐心喂养,保证入量;昏迷患儿应用鼻饲法。

  (4)最好能住院治疗,只在条件不许可时才可考虑门诊治疗,但应加强随访及督促坚持治疗。

  2.抗结核药物疗法 治疗原则为早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗)。

  目前对结核性脑膜炎的治疗多采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治疗。其中异烟肼INH为最主要的药物,整个疗程自始至终应用。疗程1~1.5年,或脑脊液正常后不少于半年。

  一线抗结核药物三联或四联疗法:

  (1)异烟肼 利福平 吡嗪酰胺。

  (2)异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素治疗。

  SM:20~30mg/(kg·d),每天肌注1次,最大量不超过每天750mg。1~2个月后根据病情改为隔天1次,1~2个月;链霉素可导致听力及前庭功能损害,一般肌内注射不超过2个月。总疗程3个月左右。

  INH:10~20mg/(kg·d),一次顿服,最大量不超过每天400mg,疗程1~1.5年。异烟肼口服或静脉滴注的同时,为防止出现多发性周围神经病等毒副作用应给予维生素B6。

  利福平:10~15mg/(kg·d),最大量不超过每天450mg,疗程6~9个月,必要时1年。

  吡嗪酰胺:20~30mg/(kg·d),口服,每天最大量不超过1.5g,疗程3~6个月。

  乙硫异烟胺:10~15mg(kg·d),每天最大量不超过500mg,疗程6个月,一般为代替RFP或PZA用。

  二线抗结核药物如乙胺丁醇成人15~25mg/(kg·d),儿童15mg/(kg·d),可据情更替上述抗结核物。

  鞘内注射抗结核药物问题:自INH广泛应用后,鞘注疗法已较少采用。但对严重的晚期患儿有时可考虑使用。剂量:INH 20~50mg/次,可与鞘注激素同时或隔天交替应用。2~4周为1疗程。

  3.激素疗法治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用,剂量和疗程要适中,在需要应用的病例越早用越好。皮质类固醇激素适用于较严重的患者以控制炎性反应和脑膜粘连。由于激素有抗炎症、抗过敏、抗毒和抗纤维性变的作用,可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失,降低颅压及减轻和防止脑积水的发生,故为配合抗结核药物的有效辅助疗法。激素对脑底脑膜炎型效果最好,如患儿已至脑膜脑炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核瘤时,激素的效果即不显著。

  激素剂量要适中,强的松(prednisone)或强的松龙(prednisolone)1.5~2mg/(kg·d),最大量不超过45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比强的松强5倍,故剂量为其1/5;氢化可的松(hydrocortisone)在急性期可静滴1疗程1~2周,剂量5mg/(kg·d);于激素减量过程中可配合促肾上腺皮质激素(ACTH)为每天12.5~25U肌内注射。激素于用药4~6周后缓慢减量,根据病情在2~3个月内减完。

  在已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势之患儿,可鞘内注射激素,但对制剂种类、注入剂量及必要的稀释等问题要特别谨慎。

  晚期脑积水考虑脑室-腹腔分流等手术。药物治疗一般需时9~12个月,直至CSF检查结果完全正常才能认为临床治愈,此后仍可继续口服异烟肼数月以防复发。对药物治疗反应良好或属轻症患者,疗程时间可减至6个月,对重症或有抗药性的患者,疗程延长至18~24个月。

  4.对颅内压增高者应用20%甘露醇静脉快速滴注或速尿静脉推注。脑积水的治疗在小儿结脑抗菌药物治疗中,脑积水的控制常为治疗中首要问题。在病程的1~2周即可从临床上诊断出脑积水,可经CT检查、侧脑室穿刺及引流证实。北京儿童医院病理证实的85例结脑合并脑积水中,13%病程短于2周。根据我们400余例侧脑室穿刺及引流的经验认识到及早控制脑积水非常重要。

  对脑积水的治疗除常规使用激素外,可采取以下措施:

  (1)侧脑室引流:适用于急性脑积水用其他降颅压措施无效,或疑有脑疝形成时。持续引流时间1~3周,一般作1~2次即可控制,引流量每天可达50~200ml。引流时应注意固定好侧脑室穿刺针,以免损伤脑组织,并经常观察脑脊液压力,防止压力过低引起脑出血。特别注意防止继发感染。对慢性进行性脑积水只可起到缓解症状的作用,而难于根本解决问题。

  (2)高渗液的应用:其作用原理为当静脉快速滴入高渗液后,由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用。适用于抢救脑疝患儿有严重脑水肿者,以及3岁以上患儿使用侧脑室引流有一定困难者。常用的高渗液有30%尿素、20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。剂量为1~1.5g/(kg·次),于30min内快速静脉注入,必要时可2~3次/d。此外,亦可应用50%甘油糖浆口服,1~1.5g/(kg·次),1天可服3~4次,但效果较差。

  (3)醋氮酰胺:为碳酸酐酶抑制剂,可能由于抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶之作用,从而使脑脊液生成减少,降低颅压。作用较慢。剂量为20~40mg/(kg·d),分2~3次口服,疗程宜长,可数周至半年。配合侧脑室引流或高渗液静点治疗之前后应用,以弥补二者不能长期应用之不足。对慢性脑积水其他降压措施不易坚持时,更为适用。其副作用在较小婴儿可发生代谢性酸中毒,必要时可同时服用碳酸氢钠以资预防。少见的副作用有血尿伴腹痛,停药后很快恢复,最严重的副作用是无尿及急性肾功能衰竭,亦属少见,但要引起注意。

  (4)分流手术:如果由于脑底脑膜粘连梗阻致发生梗阻性脑积水时,以上疗法均难以奏效,长期应用侧脑室引流只起到对症治疗的作用,而且难以长期坚持,此时在抗结核药物治疗,炎症基本控制的情况下,可考虑采用脑室脑池分流术。我院有3例梗阻性脑积水患儿在手术后,效果尚称满意,其中1例死亡,2例存活,其中1例已存活达10余年。

  5.中医疗法 祖国医学认为本症久病重病后,热邪稽留、真阴耗损引起脾胃气虚,导致肝风内动、惊痫抽搐,治宜培补脾胃,滋阴平肝为主。可用加味四君子汤或六君子汤,有热加葛根、柴胡、黄芩、黄连等;有抽搐时加用镇惊药物如天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣、僵蚕、胆星或蝉蜕等。晚期脑膜炎着重补脾滋阴、扶阳救逆,可用六君子汤加附子、肉桂。有脑积水时可用六味地黄丸加减。后遗症可采用针灸疗法。根据瘫痪及不同神经症状采用不同穴位。

  6.对症治疗 高热及惊厥不止时可用冬眠Ⅱ号或其他镇静药。为了改善神经系统代谢过程可用谷氨酸、复合维生素B、维生素B12及大量维生素C等。对营养不良小儿或恢复极慢者可行小量(25~50ml)多次输血。有多动者可加用安坦2mg,2~3次/d,有肢体障碍,失语时,说明脑实质有病变,其中大部分为脑血管病变,早期应用血管扩张药物似有一定帮助。

  7.随访观察 患儿在抗结核药物治疗结束后,必须密切随访观察。复发病例全部发生在停药后4年内,绝大多数在2~3年内。因此建议停药后随访观察至少3年,最好5年。凡临床症状消失,脑脊液正常,疗程结束后2年无复发者,可认为治愈,但仍应继续观察,直到停止治疗后5年。

  (二)预后

  早期得到确诊并系统治疗者预后良好,延误治疗或治疗不系统,常导致严重后遗症如肢体瘫痪、抽搐及脑积水等症状。

  北京儿童医院1964~1972年共出院979例结脑,其中死亡138例,病死率为14.1%,影响预后的因素主要取决于以下情况:

  1.原发耐药菌株感染 小儿结脑的原发耐药已成为临床治疗上的难题,严重影响了结脑的预后,增加了病死率。根据北京儿童医院观察1963~1967年阶段的结脑病死率原发耐药菌较敏感菌所致者高14倍左右,1973~1977年由于应用了利福平等于耐药患儿,病死率有所下降,但原发耐药菌较敏感菌感染的病死率仍高7倍。

  2.治疗早晚 治疗越晚病死率越高,979例患儿中,早期病例无死亡,中期患儿病死率3.3%,晚期患儿病死率24.9%。

  3.年龄 患儿年龄越小,脑膜炎发展越快,越严重,因此病死率也越高。同样严重程度,3岁以下婴幼儿较3岁以上者预后为差。

  4.病型 脑实质受损严重者预后差,浆液型病死率为零;脑底脑膜炎型为6.4%;脑膜脑炎型为21.5%,占所有死亡病例的78.2%。

  5.有无合并脑积水 这也与病期早晚有关,合并脑积水患儿比未合并脑积水者病死率远远为高,各占20%和3.9%,有些患儿可在治疗过程中抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝。

  6.初治或复治 复治病例包括复发或恶化者,预后较差。

  7.治疗方法 在剂量不足及方法不当时,预后原应较好的早期、中期患儿病程可变为迁延或慢性,发生蛛网膜下腔广泛粘连以致脑脊液循环梗阻,出现脑积水或脊髓障碍,或病程迁延出现脑血管病变和脑梗死,造成不可逆病变,导致后遗症或终至死亡。

  结脑治愈后复发率一般为5%~10%。根据244例随访观察结果,复发率为5.3%。复发多发生在疗程结束后2年内,也偶可在3~5年内发生。复发大多数为1次,偶可多次。复发病例如能及早发现,立即治疗,仍可完全治愈。但有些复发病例疗效不如初治病例,效果较差。随访时可利用脑电图作为观察工具,脑电图好转者智能较正常。

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