文章内容：?1614?现代中西医结合杂志[:2003.12（15）锁骨骨折413例疗效分析何登素,刘真（济宁医学院附属金乡医院,山东济宁272200）[关键词]骨折;锁骨;手法复位;手术复位.[中图分类号]683.41[文献标识码][文章编号]1008―8849（2003）15―1614―02我院自1991年3月一201年5月共收治锁骨骨折413例.部分外固定,部分手术治疗,疗效分析如下.1一般资料413例中,男282例,女131例;年龄2岁3个月～71岁,平均28.6岁;左侧226例,右侧187例;13岁以下91例,14～50岁268例,50岁以上54例;锁骨内1/3段骨折31例,中1/3段骨折198例,外1/3段骨折184例;青枝或横形骨折123例,斜形骨折143例,粉碎形骨性147例;车祸伤203例,自己摔伤181例,重物砸伤23例,其他原因伤6例;新鲜骨折389例,陈旧骨折24例,其中骨不连及迟缓愈合11例.局部并发伤:肩锁关节脱位7例,胸锁关节脱位1例,神经损伤2例,开放损伤4例.2治疗方法2.1手法复位外固定227例其中56例幼儿青枝骨折无明显成角畸形者仅用绷带或三角巾悬吊治疗;39例无明显移位或明显成角畸形骨折用"8"字绷带外辅石膏绷带固定;其余132例用锁骨牵引带及其他外固定.有移位但无明显临床并发症的锁骨骨折,大多用2%利多卡因3～5作血肿内麻醉,患者取坐位,术者站其身后,适当地将患者两肩向上牵拉复位,两腋下垫棉花以保护血管神经.2.2切开复位内固定186例行肌间沟,局部浸润麻醉或氯胺酮麻醉后,仰卧位,患肩下垫枕,以骨折端为中心,在锁骨上缘以平行锁骨或弧型切口长约4～6,显露骨折端,骨膜下剥离,清理骨折端取直径1.5～2.5.克氏针自远折端逆行穿破皮肤,整复对合骨折端后,将克氏针向近折端打入3～6.肩峰处外露钢针弯成小钩状埋于皮下.粉碎形或长斜形骨折用粗丝线或钢丝捆扎固定.术后三角巾悬吊患肢2～3周,术后2周可鼓励患者适当作肩关节功能锻炼.3治疗结果3.1外固定227例随访158例,随访时间最短2个月,最长6年10个月.115例3个月内均骨性愈合,无明显肩部触痛,上肢活动受限及胸廓出口综合征等症状;34例畸型愈合;7例延迟愈合;2例骨不连.优123例,～3个月愈合,肩部无明显畸型及酸痛等,肩关节活动良好;良19例,愈合时间2～3个月,肩部畸型不明显,肩关节上举稍受限;可12例,愈合时间3～4个月,肩部畸型,提重物或剧烈活动后周围关节酸痛,关节活动受限;差4例,均应手术植骨内固定.优良率为89-8%.3.2手术治疗186例单用克氏针固定128例,克氏针加丝线43例,克氏针加钢丝15例.切口均1期甲级愈合.本组随访185例,随访时间最短43,最长3年8个月.均达解剖对位.除2例发生延迟愈合外,其余均愈合良好.术后2～3.5个月内拔除克氏针,平均愈合时间80.6.按连学金等疗效标准评定,优153例,良26例,可5例,差2例.优良率达96.2%.4讨论锁骨骨折传统的治疗方法,常以保守治疗为主,手法整复外固定,"8"字石膏绷带或锁骨牵引带等固定.但临床上往往由于对位不良和外固定不牢固需反复整复,造成畸型愈合,延迟愈合及不愈合.既影响美观,又给患者在心理上造成"骨折未接上"的忧虑,并不同程度地影响到肩关节正常功能锻炼.再加上外固定时间较长,限制了肩关节的活动度,给患者在生活上带来诸多不便,常难以接受.以往观念认为轻度移位对以后的功能一般影响不大,故不必强求解剖对位.其实不然,外固定治疗后的许多患者存在骨折部位缩短和侧压痛,骨折部位增粗和胸廓出口综合征,患肢外展和上举受限等诸多弊端.本文外固定组延迟愈合及不愈合皆由反复整复对位不良所引起,笔者认为应转变治疗观念.但对幼儿青枝骨折或无明显移位的横形骨折还是以外固定为主.锁骨略呈"型",横架于胸廓上方,是肩胛带与躯干连结的支架.锁骨骨折端多有移位,这是因为内侧端受胸锁乳突肌及胸大肌牵拉向上向后移位,外侧端有三角肌,锁骨下肌及起点在背部的斜方肌的牵拉和上肢的重力而向下向前移位,横型骨折端多有重叠畸形,故造成手法不易整复及外固定.临床上对于无明显移位的小儿锁骨青枝骨折,不必整复,仅用'8'字绷带固定或用三角巾悬吊胸前,固定2～3周即可;对于横断及粉碎形无明显移位而临床上又无并发症的病例,可用石膏绷带或锁骨牵引带外固定4～6周.笔者认为,对于有重叠移位或分离移位的病例,不论横断,斜形或粉碎形,不论年幼或老年患者,都应积极采取手术治疗.许现代中西医结合杂志2003.12（15）?1615?多学者也主张对此类骨折行手术治疗卜引.克氏针内固定治疗锁骨骨折,具有操作简单,固定可靠,并发症少,疗效满意等优点,应提倡.手术治疗锁骨折,横形或短斜形骨折仅用克氏针固定即可;而长斜形或粉碎形骨折,需在完成克氏针内支撑的基础上,加用丝线或钢丝捆扎,以使其尽可能达解剖复位.在捆扎的选择上,应先选用丝线,如力度不够或复位不理想.可选用钢丝,以免除二次手术取内固定物.对并发肩锁关节脱位或胸锁关节脱位的病例,因属不稳定性损伤,局部复杂的生物力学致使其发生多方移位,故应积极采用有效方法恢复肩锁关节及其周围的正常肩部结构及功能引.肩锁关节及胸锁关节属于微动关节,既不能固定成死关节,又要固定可靠.在克氏针固定的基础上,尽量修复周围韧带,以免去除钢针后成半脱位状态,影响肩关节功能恢复.对并发血管,神经或胸膜的损伤,应急症手术修复.术中应注意的问题:①有些患者尽管皮肤看似完整,但潜在干性坏死,感染,骨折端外露等可能.笔者认为,肩前上方皮肤松弛,应切除挫伤明显,失活无血运皮肤后,伤口两侧潜行游离闭合伤口,以避免发生皮缘坏死.②锁骨内2/3段为棱形,外1/3段趋于扁平,此处力学性能最差,易发生骨折,且多为粉碎性.此外穿针需将克氏针顺应锁骨的""状稍加弯曲,穿人近折端髓腔内使骨折端相互嵌紧,以免骨钻钻人时克氏针从对侧皮质穿出或将对侧皮质顶起,增大骨折间隙不利愈合.克氏针打人近折端应足够长,在4以上,以免骨折端的频繁微