随着现代交通事业及运动项目的发展, 医疗技术水平的不断提高, 寰椎骨折已逐渐引起临床医生及基础研究人员的广泛重视。寰椎骨折约占人类脊柱骨折的 1% ～2%, 占上颈椎损伤的 25%。寰椎骨折在急性骨折损伤中有其多样性, 常伴有颈椎其他部位骨折及韧带软组织的创伤。Landells 等曾详细地将寰椎骨折分为 3 型: Ⅰ型是指寰椎单弓骨折; Ⅱ型是指典型的寰椎爆裂骨折( 即 Jefferson 骨折) ; Ⅲ型是指寰椎侧块骨折。单纯寰椎前结节部位断裂骨折极为罕见, 我院于 2006 年 6 月收治了 1 例此骨折类型的患者。

　　1 病例资料

　　20 岁, 男, 身高 157 cm, 在自行车极限运动训练过程中, 头部先着地, 导致头颈部轴向压缩型损伤, 当时无伴昏迷、恶心、呕吐等不适。创伤过后患者马上出现整个颈项部的持续性钝痛。患者当时仍想继续坚持训练, 但稍一活动就可导致疼痛程度的加大, 并可将疼痛点定位在枕下部。自行使用软颈围固定 2 d 后发现疼痛无法缓解, 为求进一步诊治收入我院。查体发现患者颈椎因局部疼痛, 各方向的活动范围均明显缩窄, 无神经系统症状。颈椎侧位片提示: 上颈椎咽后壁椎前间隙阴影增宽。前后张口位片提示: 寰枢关节稍不对称, 并 C1 侧块向右侧轻度移位。由于仔细观察前后张口位片时发现齿状突前缘有一不同寻常的透亮影 , 所以加行上颈椎 CT 扫描。CT 扫描结果提示: 寰椎中线先天性裂, 考虑为前方软骨成骨不全。

　　考虑到寰椎中线先天性裂发生几率较低, 而且此患者颈椎侧位片可见咽后壁椎前间隙阴影明显增宽, 有创伤后损伤的证据, 诊断为“寰椎前结节骨折”。由于患者无神经系统损伤, 所以仅予以 SOMI 外固定支具行颈椎制动。创伤 10 d 后复查颈椎动力位片未发现寰枢关节的异常活动, 继续予以外固定治疗 8 周。在 2 个月后的随访中, 复查上颈椎 CT 发现: 寰椎前结节骨折的骨折线依然存在, 但成角移位有了一定的改善, 咽后壁椎前间隙增宽的阴影已消失。再次复查颈椎动力位片仍未发现寰枢关节的异常活动。遂开始进行物理康复治疗法重建颈项部各方向的运动范围及缓解残余的颈项部酸痛感。为了避免寰椎骨折移位进一步发展, 笔者建议患者以后不能再参与自行车极限运动。

　　2 讨论

　　在此病案中由于患者有明确外伤史而且头颈部活动受限, 所以需要影像学证据进行排查。显著的上颈椎咽后壁软组织肿胀导致椎前间隙阴影增宽, 足以提示需要给予患者颈部制动以及进一步的特殊观察。

　　寰椎骨折约占颈椎骨折的 6%， Jefferson是对寰椎骨折进行分类的鼻祖, 他将寰椎从单弓骨折到典型的四处骨折进行了分类。寰椎骨折线经过三个骨化中心的其中一个, 这样的情况是比较罕见的。根据以往国内外文献报道, 这种情况多发生于小孩, 而且只有 10 例这样的个案。寰椎三个骨化中心的纤维软骨完全骨化时间大概是儿童 8 岁的时候, 但也可发生不完全性骨化, 从而导致终生的软骨联合, 这种情况的发生概率在成年人中约为 0.33% ～5%。寰椎前弓中线裂是一种发育性畸形, 在成人尸检中其发生率仅有 0.1%， 它通常伴有寰椎后弓的中线裂。通过对儿童病案的分析和研究可发现: 如果成人寰椎因为不完全骨化而出现终生的软骨联合, 那么在轴向压缩加载作用下, 软骨联合部就可成为寰椎受力的薄弱点容易趋向断裂。尽管 C1～2 区域的先天性畸形在影像学上很容易误诊为新鲜骨折, 但是以我们的经验认为: 除了影像学证据之外还需要与患者的损伤机制、症状体征、椎前间隙是否存在血肿、侧块关节是否移位、前弓软骨联合部是否存在明显成角以及这种成角在治疗后是否得到改善等情况相结合, 只有这样才能明确辨别是外伤导致的寰椎骨折还是寰椎先天性畸形。像这样的寰椎骨折是属于稳定型骨折, 单纯予以颈椎外固定支具保守治疗即可。颈椎外固定支具可以最大限度地减少寰椎侧块的再度移位。若 C1 侧块向外侧偏离 C2 侧块距离(LMD) 超过 7 mm 则提示寰枢椎存在着潜在性不稳, 固定 10 d 左右病人的临床症状可逐步改善, 复查颈椎动力位片时寰枢椎已趋向稳定。

　　回顾文献, 无论成人还是儿童, 单纯寰椎骨折均很少伴有神经症状发生, 因为上颈椎的椎管容积相对较大, 所以脊髓有较大的缓冲空间。绝大部分的寰椎骨折都是稳定的, 仅仅通过颈椎外固定支具保守治疗就可以了。如果骨折伴有横韧带断裂, McGuire 等认为这种骨折是不稳定的, 需要行寰枢融合手术。

　　虽然在统计上急诊科中明显的颈椎骨折是不常见的, 但是只要有 1 例误诊就足以造成严重后果。这一案例是通过恰当运用临床查体和影像学证据相结合而作出正确的诊断。颈椎咽后壁软组织肿胀导致椎前间隙阴影增宽有时候往往是提示颈椎创伤的唯一证据, 所以在临床阅片过程中切忌遗漏。

（实习编辑：陈俊琦）