文章内容：医学临床研究2003年2月第2（）卷第2期,.2003.20,2胰腺脓肿7例诊疗分析刘国华何承慎（1.湖南省邵阳市中心医院;2.湖南省邵阳市卫校附属医院,湖南?诊疗经验?[关键词]胰腺疾病;脓肿[中图分类号]657[文献标识码][文章编号]16717171（2003）02―0149～0150,0160―03胰腺脓肿（）是急性胰腺炎的严重并发症之一.本病不多见,但早期诊断较困难,病死率高,并发症多.本院于1983～2001年收治本病17例,现分析报道如下.[作者简介]刘国华（1963一）,男.湖南邵阳市人,副主任医师,主要从事普通外科临床工作.[收稿日期]2002一10―231临床资料1.1一般资料同期收治诊断为急性胰腺炎的住院病人168例中胰腺脓肿17例,其中男12例,女5例,平均年龄为41.2（20～68）岁.病因中胆源性占1例,手术后3例,嗜酒2例,不明原因2例.病人表现有不同程度发热,腹胀,上腹痛,上腹肿块和压时在气化层下面形成1～3"11"11的凝固层（后自行坏死脱落）,在有效去除肿瘤的同时,又能明显减少创面出血.如果肿瘤未侵犯肌层,则气化其基底部后可清晰显露正常的膀胱平滑肌纤维;若基底部有坏死组织样物残留,则提示已非表浅型膀胱癌,此时应行基底部活检送快速切片.若证实为浸润膀胱癌,应即改行开放性膀胱手术.表浅型膀胱癌行―术气化至显露浅肌层已足够,术后15例复发者,其复发部位均距原肿瘤部位较远,提示其复发为新发肿瘤而非原气化部位肿瘤残留.在随访的4例中,尚无死亡病例,仅1例术后12个月发生远处转移（无膀胱内复发）.因此术对表浅膀胱癌的治疗是基本安全的,即使复发,尚可再次施行.然而,3次或3次以上的浅表膀胱癌的复发多转为遍布膀胱粘膜的"蟾蜍皮"样多发性浅表膀胱癌,甚至转为浸润型膀胱癌,多需行根治性全膀胱切除,本组例3次或3次以上复发者,有4例已行根治性全膀胱切除术.本组总的复发率为36.6,略高于国内报道的22%～24.8.文献报道行膀胱侧壁肿瘤气化时有可能因闭孔神经反射而致膀胱穿孔,本组未发生此类并发症.作者的体会是对此部位肿瘤,气化至其基底部时,电极不应继续加压,而应轻触甚至悬浮于其基底上方约1,开放电流后一触即移开,必要时反复施行.[参考文献]～～一挑‰_耋一～一一一,一一一一一一一一一一一～一～一一一一一一一一一一一一～一一一一一一～一一一一一一医学临床研究2003年2月第2卷第2期..2003,2,2痛,白细胞和血,尿淀粉酶升高.线检查显示胃肠移位,受压9例,胰腺区气泡影4例.超,检查（开展以来）9例均显示胰腺区积液和气泡影.1.2治疗方法本组病例取上腹"屋顶"式或正中切口进腹广泛探查和充分引流全胰与腹膜后区.术中打通脓腔内纤维隔,尽量清除所有坏死组织和脓性物质.术中取脓液做细菌学检查和药敏试验.清创后,于胰腺头,体及尾部的前,后侧和其他脓腔置放2～6根宽径胶管（或硅胶管）引流并自切口旁（尽量靠后外侧）戳孔引出.术后用无菌等渗盐水2～10内加抗蛋白酶肽（100,000/5001）和庆大霉素（16万/5）或0.5甲硝唑,以5～100/滴速持续灌注胰区,腹膜后区.本组病例平均持续灌注9（5～40）,拔管时间平均16（7～46）.1.3病理,脓液检查结果本组患者胰腺及其周围组织呈炎性灰黑色坏死碎琐,为半固体状,脓液十分稠厚.少数胰腺组织内含干酩状脓液.脓液细菌学检查为多种细菌混合感染,以大肠杆菌,克雷白菌,厌氧菌,绿脓杆菌及肠球菌居多.1.4疗效与预后本组17例中死于脓毒症2例,并发清创面广泛出血1例,胰腺外瘘2例,创口感染2例,脓肿再次探查引流2例,应激性溃疡出血1例,余7例无明显术后并发症.15例中除4例失访外,11例随访2～13年,常感上腹饱胀,隐痛不适3例,消化不良2例,肠粘连1例,余5例无并发症,生活质量恢复满意.2讨论2.1发病情况本病于1889年最先予以描述,1917年首次报道施行外科手术引流成功1例.由于其是胰腺及其周围组织坏死,液化后继发感染,脓性物质聚积于胰腺区,并被不太完整的炎性脓腔壁（或邻近组织器官）所包绕,故又称脓性胰腺炎.本组占同期住院胰腺炎病人的1（文献报道为1.9～9.9一）,以胆源性胰腺炎占多数,男性多见,男女比约2～2.5:1.2.2诊断急性胰腺炎患者经治疗7～10后,发热,腹胀,上腹痛和压痛无缓解或加重,或治疗好转后又恶化,上腹扪及肿块,血,尿淀粉酶持续升高或降至正常后又复升高,应高度警惕本病的可能.如线检查显示胃肠受压或胰区气泡影,超或显示胰区积液和气泡影,可在超导引下穿刺抽液,及时剖腹探查,以期尽早明确诊断.但临床病象模糊或不典型,脓肿较小者,诊断有一定困难.本病诊断时,需与胰腺假性囊肿,急性间质性胰腺炎或胰腺蜂窝织炎以及感染性胰腺坏死等仔细鉴别.2.3治疗当胰腺炎患者并有脓毒症,超,显示有难以吸收的积液和气泡影,或穿刺抽液获得细菌者,均应早期手术探查引流.目的是清除胰腺及其周围的失活组织和脓性物质,并建立充分引流5一.一般多在胰腺炎发病后2～4周进行清创引流术,少数在发病后6进行.通常采用上腹"屋顶"式或正中切口进腹.经胃结肠韧带或肝胃韧带切开小网膜囊显露整个胰腺前侧,并切开十二指肠第二段外侧腹膜和远侧胰腺下缘腹膜,探查全胰,十二指肠,腹膜后,升结肠后及肠系膜根部.也可经横结肠系膜根部进入胰后,腹膜后探查.术中用手指将脓腔内纤维隔打通,并用机械清创法和用吸引器尽量清除所有坏死组织和脓性物质.术中遇有出血,可用压迫或缝扎止血.术中应避免损伤十二指肠,胆总管,结肠和邻近重要血管.清创后,置放2～6根宽径引流管并自切口旁戳孔引出.术后每天用无菌等渗盐水和抗生素持续灌注胰区,腹膜区.液体灌注量可根据临床症状,超和检查结果,逐日减少直至引流液变清.本组2例由于第一次手术探查引流不彻底,致坏死组织和脓液残留并在腹膜后继续扩展,感染中毒症状未能得到有效控制,分别于术后5,9再次行探查引流.2.4预后本组病死率为12（2/17）.随访73（11/15）,除5例生活质量恢复