直肠阴道瘘修补术（repair of rectovaginal fistula）

    [病因]

    直肠阴道瘘的病因与膀胱阴道瘘相似，常见于产伤、手术创伤和放射性创伤。

    [症状]

    根据瘘孔与肛门或阴道口的距离，分为低位和高位瘘孔。均表现为有大便自阴道溢出，严重时大便不能自控。

    [适应证]

    直肠阴道瘘。

    [麻醉方法]

    同阴式膀胱阴道瘘修补术。

    [手术时机]

    一般在术后出现的小瘘管，经保守治疗包括抗感染和加强瘘管局部的清洁，可在1～2月后获痊愈。经保守治疗不痊愈者应在瘘发生后6个月才考虑手术。射线所致的直肠阴道瘘应等待约1年再考虑手术。癌瘤患者需在肿瘤已治愈后才能考虑手术处理。生育年龄患者，应在月经后5～7天手术。

    [术前准备]

    1.肠道准备　术前进3天流质饮食，同时口服肠道抗生素。手术前晚及当日晨清洁灌肠。

    2.外阴及阴道准备　术前3天，以1∶5000高锰酸钾坐盆，消毒棉球擦拭外阴及阴道。

    [手术步骤]

    （一）低位直肠阴道瘘修补术

    适用于近外阴及肛门位置较低的瘘孔。此类瘘孔常较大，有时合并有肛门括约肌功能不全，需将瘘孔以下的会阴部及肛门括约肌自正中切开，再行修补。

    1.体位及消毒　取截石位。常规消毒外阴及阴道。

    2.切口　沿瘘孔瘢痕外侧缘作瘘孔形同的切口。对大瘘孔需做从瘘孔下缘至肛门正中的切口。

    3.切开肛门　沿正中线切开，起自肛门括约肌及会阴部，达瘘孔边缘。

    4.分离阴道和直肠壁　瘘口有较明显瘢痕时，先切除之，但不宜太多，以免修补后阴道、直肠狭窄。再沿瘘孔作锐性和（或）钝性分离阴道及直肠的粘膜。

    5.缝合直肠壁　自直肠粘膜边缘顶上1cm处，分两层内翻、间断、缝合直肠壁。

    6.缝合肛门括约肌　在直肠两侧凹陷处钳夹肛门括约肌断端，向中线拉拢，行“8”字缝合。

    7.缝合直肠筋膜　间断缝合直肠筋膜。

    8.检查肛门括约肌及直肠　以手指插入肛门，嘱病人收缩肛门时，可有收缩感，提示肛门括约肌已缝合完好，亦可检查直肠缝合口情况。

    9.缝合提肛肌　两侧提肛肌行对应间断缝合2～3针。

    10.缝合阴道壁　阴道壁行间断缝合，至处女膜痕对合处。

    11.缝合会阴皮肤。

    12.检查直肠及阴道　阴道应可容二指，肛门通过一指略松，且有括约肌收缩感。肛门太紧可引起排便困难，术时应注意。

    13.术毕阴道内填以碘仿纱布，72小时取出。

    （二）高位直肠阴道瘘修补术

    修补方式基本上与膀胱阴道瘘修补术相同。在阴道壁与直肠壁间，分离瘘孔周围组织使阴道后壁与直肠壁分开，分离的范围距瘘孔1～1.5cm，分两层缝合直肠壁。再缝合阴道粘膜。术毕检查直肠缝合口情况。阴道内塞入碘仿纱布。

    如瘘孔仅位于阴道穹窿，且子宫已切除者，与高位膀胱阴道瘘的修补相似，可行高位阴道闭合术（参见膀胱阴道瘘的相应部分）。瘘孔较大者，为保证修补成功，在行修补术前约2～3周，应行暂时性的乙状结扎造口术，使粪便改道，在瘘修补术后6～8周再将结肠造口闭合。

    [常见失误分析]

    导致手术失败的因素与膀胱阴道瘘相似。

    [术后处理]

    1.进食无渣半流质饮食5天，以控制大便。

    2.服用肠道抗生素3～5天。

    3.术后第5天，每晚服液体石蜡20ml或其它缓泻剂，连续3日。伤口未愈合前，排便忌用腹压。

    4.保持外阴清洁　行低位瘘修补术者，术后消毒棉球擦拭外阴，更换敷料。