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急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成的治疗方案

更新时间:2012-11-23 04:36:20

    急性肠系膜缺血病人主要并发于心血管疾病,而急性肠系膜上动脉闭塞又会加重心血管疾病,因而应把改善心脏功能和病人全身情况放在同等重要位置,在积极抗休克、抗感染纠正酸中毒、维持水电解质平衡、加强营养支持等措施的同时,尽快手术探查,不可顾此失彼。在对病人一般情况及心脏情况予以诊断及处理后,即进行选择性动脉造影,如发现有栓塞及血管痉挛时,可经动脉导管灌注罂粟碱,也可灌注溶栓剂如尿激酶、链激酶以溶解栓子,有的报告应用经皮血管腔内气囊成形术者,但效果都不肯定,仅有少数早期病人经治疗后可获得疗效,这些治疗方法虽有发展的前景,但当前仍是以手术治疗为主,特别是病人已出现腹膜刺激症状时则更不宜等待。剖腹探查发现栓塞位于一个分支或主干的远端,肠管缺血的范围不大,并已出现坏死现象时,则可进行部分肠切除吻合术。在切除时至少应包括坏死肠襻上、下端各15cm的正常肠管,同时将已有栓塞的系膜一并予以切除,切除范围不足即可能术后肠管再次坏死,发生吻合口漏。在肠坏死范围小切除后不致影响肠道功能的情况下,可适当放宽肠切除的范围。部分点片状肠管的坏死,可缝合坏死上、下端的正常浆肌层,将坏死部位翻入肠腔。但在肠管已发生大面积不可逆性坏死,尽快切除坏死肠襻,减少毒素吸收可能更为有益,范围虽大也只能将坏死肠切除,吻合剩余肠恢复胃肠道的通畅,切除缘必须保证血运良好,以免术后发生瘘。术后按短肠综合征给予积极治疗。为了解血液恢复后肠襻的活力,除观察肠管颜色、蠕动及肠系膜缘动脉搏动外,还可用荧光法探测局部有无血液循环。从周围静脉内注射铊荧光素钠后,于暗室中通过紫外线光观察肠管,局部如发黄色荧光则有血循环存在,肠管有活力。应用多普勒(Doppler)超声测定肠系膜血管也是一种常用的方法,其他尚有肠肌的肌电测定,99mTc标记白蛋白检测,肠管表面氧检测,以及红外线体积描记图(photo plethysmography)等,但均需有特殊设备与时间。当不能完全肯定肠是否仍有活力,可将肠管纳入腹腔关闭,术后供氧纠正血浆容量,应用强心剂提高心排出量,从选择性肠系膜上动脉导管灌注血管活性药物,以扩张血管增加血流量,并在术后24~36h再次剖腹观察肠管情况,当可确定肠管是否存活。再次剖腹应决定于第一次手术结束时而不是在术后再作考虑,术后疼痛、压痛与肠麻痹将掩盖肠坏死的表现。因此,当再次剖腹一经决定必须按时实行,以确保及时处理已坏死的肠管,增加病人的安全性。

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