病历摘要

　　患者，男，36岁。因“反复上腹痛3年余”入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部阵发性隐痛，无放射痛，以饥饿痛、夜间痛显著，进食后可缓解，偶伴反酸、嗳气。上腹部痛多于每年秋、冬季节发作。无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无乏力、纳差、腻油，无畏寒、发热，无呕血、黑便，无黏液、脓血便，无渐进性消瘦。自服复方氢氧化铝片(胃舒平)后，症状可短期缓解。曾在外院行腹部B超检查，肝、胆、胰、脾未见异常。自起病以来，患者精神，食欲如常，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显减轻。

　　体格检查体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。咽无充血，颈软，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻干、湿??簦?慕绮淮螅?穆?0次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉怒张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹剑突下轻压痛，无跳痛，未及包块，肝、脾肋下未触及，肝上界于右锁骨中线第5肋间。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。

　　实验室检查血红蛋白140g/L，白细胞5.8×109/L，血小板130×109/L。红细胞沉降率(血沉，ESR)5mm/小时。尿常规正常，粪隐血试验(一)。肝功能正常，乙肝病毒标志物中除表面抗体(HBsAb)阳性外，余阴性。癌胚抗原(CEA)在正常范围。血糖、肾功能正常。X线胸片、心电图、B超腹部未见异常。

　　入院诊断腹痛待查：消化性溃疡?第一次查房(入院第2日)

　　实习医师汇报病历如上。

　　进修医师该患者病史特点如下：①中年男性，起病急，病程迁延，主要症状为上腹阵发性隐痛反复发作，以饥饿痛、夜间痛显著，偶伴反酸、嗳气，食欲无明显改变，无伴心悸、气促及心前区痛;②体格检查，除上腹剑突下轻压痛外，无其他阳性体征;③辅助检查常规未发现明显异常。

　　主治医师同意以上病史分析。患者上腹痛呈节律性，无其他系统，如呼吸及心血管系统伴随症状，伴有嗳气、反酸等消化不良症状，病程中无渐进性消瘦，体征无特异性，仅上腹轻压痛，考虑诊断消化性溃疡可能性大，确诊需要依靠x线钡餐胃肠道造影或胃镜检查。

　　教授同意主治医师意见。患者为中青年男性，上腹痛呈现节律性、周期性特点，进食可缓解，无其他明显伴随症状，体征轻微，仅上腹剑突下轻压痛。病史特点符合消化性溃疡症状，但需与如下有上腹痛症状疾病鉴别。

　　功能性消化不良临床症状轻微，常表现为上腹饱胀、反酸、暖气，但需进一步排除消化系器质性疾患。

　　胆囊炎、胆石症　常发于进食油腻餐后，疼痛多位于右上腹，且疼痛性质多为阵发性绞痛，伴右肩部及背部放射，重者甚有发热、黄疸，此例B超检查及临床特点可基本排除。

　　胃癌多见于中年以上，且出现肿瘤消耗性改变，也有部分患者为溃疡恶变所致，确诊也需进一步X线钡餐及内镜下活组织检查。

　　促胃液素瘤该肿瘤为胰腺非B细胞瘤分泌大量促胃液素所致，常表现为不典型部位的顽固性溃疡，可进一步作内镜检查，必要时行胰腺CT检查，并可行空腹血清促胃液素检测。

　　同意进一步行内镜(胃镜)检查，以明确诊断。

　　第二次查房(入院第4日)

　　进修医师　内镜检查确诊为十二指肠球部小弯侧前壁溃疡，直径0.50cm，幽门螺杆菌(Hp)阳性。

　　主治医师　内镜检查确诊为十二指肠球部活动性溃疡，下一步需作消化性溃疡正规治疗。目前患者尚无溃疡病的并发症，如出血、穿孔、幽门梗阻等表现，可用药物保守治疗，注意定期复查。

　　教授患者十二指肠球部溃疡诊断明确，病史特点与溃疡病相符，内镜检查明确诊断。

　　十二指肠溃疡的发病机制：主要是侵袭因素增强或黏膜自身防御机制减弱。研究进展：①消化性溃疡是由多种病因所致的异质性疾病群;②胃酸在消化性溃疡发病中起主要作用：③Hp感染与消化性溃疡密切相关。

　　消化性溃疡的诊断：典型的节律性和周期性上腹部疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索，但有溃疡样症状者不一定患有消化性溃疡，而相当部分消化性溃疡患者的上腹部疼痛不典型，更有一部分患者无疼痛症状，单纯靠病史难以作出正确诊断，其确诊需借助X线钡餐或内镜检查。

　　目前认为Hp感染是消化性溃疡发病的重要因素之一。Hp在十二指肠溃疡者中检出率高达95%～100%，使用Hp根除疗法大大降低了消化性溃疡的复发率，Hp致病的机制也验证了它的重要性。胃镜检查应常规行Hp检测，若阳性应予以根除。

　　根除Hp方案：质子泵抑制药(如奥美拉唑20mg，2次/日)加上2种抗生素(如克拉霉素500mg，2次/日;阿莫西林1g，2次/日)，疗程7天。此方案的优点是根除率高，可达90%。7日后如仍有症状，可继续使用质子泵抑制药1～2周。

　　指示本例可用标准三联疗法，2～3个月后可复查，可用简便放射性核素13℃、14C呼吸试验，如Hp仍阳性，可改用四联疗法，如质子泵抑制药(PPI)或铋剂和2种抗生素再行根除治疗。

　　最后诊断

　　十二指肠球部溃疡。

　　后记

　　本例经上述方案治疗7天后，症状消失。停药后3个月及1年分别复查，胃镜见十二指肠球部溃疡已愈合，Hp阴性。患者未再出现以上不适症状。

　　专家评析

　　消化性溃疡是全球性多发病，无论胃溃疡还是十二指肠溃疡均好发于男性，溃疡病发病年龄在十二指肠溃疡多发于青壮年，胃溃疡则多见于中老年。消化性溃疡的发生与季节有一定关系，秋末至春初发病率高。其发病机制与胃酸一胃蛋白酶、Hp感染及其他因素如吸烟、进食刺激胃酸分泌食物等有关。

　　消化性溃疡的确诊主要依靠x线钡餐和(或)内镜检查，后者更为重要。消化性溃疡的治疗以降低胃内酸度、保护黏膜为主，尤为重要的是Hp根除治疗。

　　Hp的诊断方法：

　　·侵入性(内镜检查活检)：①快速尿素酶试验;②组织切片染色(Warthin-Starry银染色，Giemsa或苏木紫一伊红染色);③黏膜涂片革兰染色;④微需氧培养;⑤聚合酶链反应(PCR)技术。

　　·非侵入性：①尿素呼吸试验(13C或14C);②酶联免疫吸附(ELISA)法测血清抗Hp-IgG抗体。

　　根除HP治疗方案，大体有PPI为基础和胶体铋剂为基础的两大类：

　　·1种PPI或1种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林(或四环素)、甲硝唑(或替硝唑)三种抗菌药物中的两种组成三联法。

　　·目前Hp菌株对甲硝唑耐药率正在上升，呋喃唑酮抗Hp作用强，不易耐药，此药可替代甲硝唑。

　　·对初次治疗失败者，可用PPI、铋剂、两种抗菌药物的四联疗法。

　　抗Hp治疗后确定Hp是否根除的试验应在治疗完成后≥94周时复查。对于较大面积溃疡，抗Hp治疗结束后症状未缓解或近期有溃疡并发症者，应继续用抑制胃酸分泌药治疗2～4周。经过上述治疗患者溃疡愈合率高，复发率明显下降，出现并发症的机会也大大降低。

（实习编辑：郭婷婷）