异位ACTH 综合征是由于垂体外肿瘤异常分泌ACTH ,刺激双侧肾上腺增生并过度分泌皮质醇而致的高皮质醇血症。事实上,几乎所有肿瘤均可能产生异位激素如ACTH ,人体每一个细胞内都存在合成ACTH 的基因, 但通常只在垂体前叶的ACTH 细胞中得到表达,在其他细胞中则处于被抑制状态。细胞中的某些基因,可能会出现脱抑制作用,发生癌变,激素的生物学效应得以放大,从而产生异位ACTH 综合征 。这种异位ACTH 综合征约占库兴综合征的15 %,包括支气管类癌、小细胞肺癌、甲状腺髓样癌、胰岛细胞瘤、胸腺癌及嗜铬细胞瘤等。临床上可分为2 型。Ⅰ型以小细胞肺癌为主,恶性度高,病程短,血皮质醇很高,但通常无典型的库兴综合征表现。Ⅱ型以类癌及其他低度恶性肿瘤为主,有典型的库兴综合征表现,但原发肿瘤却不易找到。有时这些肿瘤无法用常规影像学检查检测到,可考虑行生长抑素受体同位素显像,有人认为其阳性率达81 %。

　　静脉插管分段取血测ACTH 对于病因鉴别及肿瘤定位有重要意义,ACTH 水平明显升高提示该处静脉引流范围内可能存在ACTH 肿瘤。本组有1例奇静脉血ACTH 较其他部位明显升高,考虑肿瘤位于胸腺。有人认为岩下静脉窦插管取血测ACTH可以作为鉴别库兴病和异位ACTH 综合征的金标准,岩下静脉窦血ACTH 和周围静脉血ACTH 比值大于1. 5～2. 5 时被认为有垂体病变 。

　　总之,异位ACTH 综合征诊断极为困难,多数患者不能及时找到肿瘤。有文献报道异位ACTH综合征患者在库兴综合征确诊时能行异位肿瘤根治性切除者仅占13 % ,更多的患者表现为隐匿性肿瘤而无法定位,而此时的高皮质醇血症对患者的健康威胁远大于肿瘤本身,必须进行靶腺切除。未经治疗的库兴综合征(主要为库兴病) 患者5 年存活率仅50 % ,死亡原因主要为感染和心血管意外 ;而行靶腺切除后,5 年生存率可达70 %。

　　由此可见靶腺切除的重要性。但对于异位ACTH 综合征患者,预后要差得多 ,靶腺切除可以改善预后已得到证实 。非手术治疗的异位ACTH 综合征患者平均生存期仅0. 6 年,而行靶腺切除的患者平均生存期为4. 9 年,1 、2 和5 年存活率分别为67 %、44 %及38 % 。对于原发肿瘤定位不明确的患者,靶腺切除可以迅速缓解高皮质醇血症所带来的危害。即使是已切除原发肿瘤的患者,术后也可能因肿瘤复发或存在其他隐匿性肿瘤再次出现高皮质醇血症,而又无法找到其他异位肿瘤时,此时仍可行肾上腺切除 。双侧肾上腺切除后患者面临终身皮质激素替代的问题,很多患者表现为乏力、腹痛、呕吐及低血压,而且有发生Addison 危象的危险。但不能由此否定靶腺切除的意义。有人对双侧肾上腺切除患者的生活质量进行评估,发现其生活质量稍低于普通人群,但与患者术前比较,生活质量有明显改善。因此,我们认为肾上腺切除是治疗异位ACTH 综合征的有效手段,至少是近期效果。手术方式,我们一般先行右侧肾上腺全切,2 周后再行左侧肾上腺手术。我们不考虑同时行双侧肾上腺手术是因为异位ACTH 综合征患者病情多较重,手术风险大。如同时行双侧肾上腺腹腔镜下切除 ,可能为一种较好的办法,但要慎重。单侧肾上腺切除对部分病情较轻的患者能暂时缓解高皮质醇血症,但最终需行双侧肾上腺切除。肾上腺次全切因肾上腺增生复发率高,多不主张采用。国内某些医疗单位受条件限制,也可以考虑行一侧全切加对侧次全切或自体肾上腺移植,尤其是对于那些肾上腺血管条件较好的患者。

（实习编辑：罗荣兰）