病例

　　赵先生家住唐山，年近不惑。4年前单位查体时发现血糖高，确诊为2型糖尿病。当时患者并无明显的自觉症状，以后一直坚持饮食控制和药物治疗，血糖控制尚可。近半年来，患者逐渐出现口渴、多饮、多尿等症状，并有进行性加重的趋势，现在每天至少要喝两暖瓶水，尿量达6000～7000毫升/天，每天夜里为解小便要起来10多次，严重影响睡眠。为此，他曾就诊于当地几家大医院，均考虑是糖尿病所致，但治疗后症状总不见好转，为此，他特意从唐山来到济南就医。

　　入院后，笔者经详细了解他的病史，并做了全面检查，支持2型糖尿病的诊断。但该患者的尿比重很低，只有1.002(正常值为1.015～1.025)，尿渗透压也很低，随后又给他做了“禁水－加压素试验”，结果禁水后病人尿量不减，尿比重及尿渗透压均无明显升高，注射“垂体加压素”后他才出现尿量明显减少，尿比重及尿渗透压升高。符合“中枢性尿崩症”的特征，蝶鞍x线照片及脑垂体核磁检查(MIR)没发现占位病变及其他异常，最后确诊是“特发性中枢性尿崩症”，病人最终诊断为2型糖尿病合并特发性中枢性尿崩症。在维持原来降糖治疗的基础上，给予抗利尿激素(商品名：弥凝)替代治疗，病人口渴、多饮、多尿症状很快消失，病情好转出院。

　　解读

　　口渴、多饮，不是糖尿病的“专利”

　　“三多一少”是糖尿病的典型症状，所以，一提到“口渴、多饮、多尿”这些症状，人们自然就会想到糖尿病。但要强调的是，这些症状并非糖尿病患者所特有，其他许多疾病如尿崩症(包括中枢性及肾性)、各种原因所致的高钙血症(如甲旁亢)、精神性多尿等，均可引起多尿、多饮等症状。

　　1、精神性多尿：主要是精神因素引起烦渴、多饮所致多尿与低比重尿。本病以女性多见，病人“多饮在先、多尿在后”，白天尿量大于夜间尿量，症状受情绪的影响，病人同时伴有其他神经症的症状，“禁水—加压素试验”为正常。

　　2、中枢性尿崩症：是由下丘脑—神经垂体病变导致的。病人表现为严重的多尿、多饮，尿比重及尿渗透压降低，禁水—加压素试验呈阳性。禁水后，病人尿量仍多，尿比重及尿渗透压升高不明显，在注射抗利尿激素后，尿量明显减少，尿液浓缩，尿比重及尿渗透压明显升高。

　　3、肾性尿崩症：是一种家族性X连锁遗传性疾病。往往出生后即出现症状，多为男性，女性表现为轻症，并可致生长发育迟缓。

　　4、慢性肾脏疾病：主要是肾小管疾病，可影响肾脏浓缩功能而引起多尿、口渴等症状，但多有原发病的临床特征，且多尿的程度也较轻。

　　5、高钙血症：甲旁亢、多发性骨髓瘤等疾病可引起高钙血症，高钙血症可抑制远端肾小管水重吸收的作用，导致多尿、多饮，夜尿增多，严重者颇似尿崩症。

　　几点临床体会

　　1、“三多一少”症状并非绝对是糖尿病。换言之，糖尿病以外的其他许多疾病也可引起类似症状，因此，临床不能完全凭症状诊断糖尿病。

　　2、当糖尿病患者症状不能完全用高血糖来解释时，应拓宽思路，想想患者是否同时伴有其他可引起多尿、多饮的疾病，并做相应的排查，以明确诊断。

　　3、医生在采集病史以及结合化验结果分析病情时，一定要耐心仔细，争取面面俱到，并认真做好鉴别诊断，千万不能想当然。

（实习编辑：陈静梅）