张大爷年逾六旬，有十多年的2型糖尿病史。两年前，因口服降糖药效果不佳，改用胰岛素治疗。前不久，因为随旅行社到外地旅游，担心在外注射胰岛素不方便，就擅自把胰岛素给停了，改用口服降糖药。旅游期间，张大爷自觉口渴、多饮、多尿症状加重，全身无力，没有食欲，旅行尚未结束就提前回来了。到家以后，张大爷病情加重，恶心、呕吐、头疼、嗜睡，随即被家人送到医院，医生诊断为“糖尿病酮症酸中毒（DKA）”，经过医院及时救治，张大爷才得以转危为安。事后，医生告诉他，这次之所以出现酮症酸中毒，就是因为擅自停用胰岛素所致，多

　　那么，酮症酸中毒究竟是怎么回事？

　　正常情况下，由于体内有足够的胰岛素调节糖的代谢，并获得能量，不需要动用脂肪。糖尿病患者在胰岛素严重缺乏或碳水化合物摄入过少时，机体不得不通过分解脂肪获取能量，在此过程中生成一类酸性代谢产物——酮体（包括）—羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮三种成分），大量酮体在血液中聚积，超过机体调节代偿能力，血pH值逐渐降低，致使机体发生酮症酸中毒。与此同时，由于胰岛素严重缺乏导致血糖利用障碍，持续严重高血糖，大量糖分从尿液中排出并带走大量水分及电解质，因此，病人往往存在明显脱水及电解质紊乱。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病病情严重发展的结果，如果抢救不及时，会因酸中毒导致昏迷以至死亡。血酮体潴留及脱水是酮症酸中毒的两个主要病理变化。

　　简而言之，糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素严重缺乏所致的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是糖尿病的一种严重急性并发症。临床上，血糖升高一般在16.7～33.3 mmol/L（300～600mg/dl），尿酮体阳性（+～++++），血PH值≤7.2，便可以诊断为糖尿病酮症酸中毒。

　　酮症酸中毒的临床表现

　　酮症酸中毒多见于1型糖尿病患者（特别是少儿患者），2型糖尿病患者在应激情况下（如合并感染、外伤等）也可发生酮症酸中毒。酮症酸中毒主要表现为：1、口渴、多饮、多尿等糖尿病症状较前加重；2、有明显的消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐等；3、严重脱水者可出现皮肤干燥、眼球下陷、尿量减少、心动过速、血压下降、四肢湿冷、心竭休克；4、伴有酸中毒者可出现头昏、头痛、深大呼吸、呼气带有烂苹果味、嗜睡、烦躁，严重者有神志不清甚至昏迷。

　　部分病人（尤其是儿童）可表现为剧烈腹痛、腹肌紧张，酷似阑尾炎等外科急腹症，甚至误诊被准备实施手术。

　　当糖尿病患者出现上述报警信号时，要尽快去医院检测血糖、尿糖、尿酮体、血酮体、二氧化碳结合力以及血清中的各种电解质，以便及时确诊，妥善治疗。

　　酮症酸中毒的常见诱因有哪些？

　　凡是能引起体内胰岛素严重不足的情况均能诱发酮症酸中毒，主要的诱发因素包括：①急性感染（如肺炎、痢疾、尿路感染等）；②胰岛素不适当减量或突然中断治疗；③饮食不当（暴饮暴食、过度饥饿、摄入大量含糖饮料、酗酒等）或胃肠道疾病（呕吐、腹泻等）；④处于应激状态，如急性心梗、脑血管意外、胰腺炎、外伤、手术、妊娠及分娩、精神创伤等等；⑤运动过度：特别是胰岛素缺乏的病人，过度运动可诱发酮症酸中毒。

　　1型糖尿病的酮症多由于胰岛素中断或不足；而2型糖尿病的酮症则常常与感染及各种应激有关。

　　酮症酸中毒的治疗

　　应针对纠正内分泌代谢紊乱，去除诱因，防止各种并发症的发生，减少或尽量避免治疗过程中发生意外，降低死亡率等。酮症酸中毒的治疗原则是：立即给予胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血容量，纠正电解质紊乱，去除诱因。

　　补液必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量，这是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的、极其关键的措施。原则上先快后慢。当血糖＞16.7mmol/L（300mg/dL）时，采用生理盐水，以每小时500～1000ml速度静脉滴注；当血糖降至13.9mmol/L（250 mg/dL）时，可改为5%葡萄糖液（或5%葡萄糖盐水）静脉滴注，速度减慢。治疗过程中必须防止血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。

　　胰岛素治疗用小剂量胰岛素持续静脉滴注，使血糖稳步下降。在生理盐水中加入短效胰岛素，按每小时每千克体重0.1单位静滴（大约相当于每小时6个单位胰岛素）。当血糖降至14mmol/L以下时，将盐水改为5％葡萄糖液（或5％葡萄糖盐水），通常按2～4克葡萄糖比1单位短效胰岛素静滴，使血糖维持在10mmol/L左右，尿酮体转阴，尿糖+， （这时可停止补液及静滴胰岛素，病人恢复进食，将胰岛素改为皮下注射。目前认为该方法具有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，故被临床广泛采用。

　　补钾糖尿病酮症酸中毒病人体内有不同程度缺钾，但因失水量大于失盐量，治疗前血钾水平不能反映体内缺钾程度，往往在输液、胰岛素治疗后4～6小时，血钾明显下降。故在开始补液时应注意同时补钾。一般在500毫升的液体中加入10%氯化钾10～15毫升（钾1～1.5克）静脉滴注，然后视血钾浓度和尿量而定，注意“见尿补钾”。当血钾正常时，应改用口服氯化钾5～7天，每次1克，每日3次。补钾时应严密监察血钾和心电图。对于一开始化验血钾不低（5.5mmol/L）且有肾功能不全、无尿者可暂缓补钾。

　　纠正酸中毒通常不需要补碱，因为轻、中度的酸中毒经过补液和胰岛素治疗，酸中毒可逐渐纠正。只有当重度酸中毒，血PH7.1，二氧化碳结合力10mmol/L，有抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常的危险，才给予碱性药物，以5％碳酸氢钠溶液为宜，不用乳酸钠。当PH7.2，二氧化碳结合力15mmol/L时停止补碱。补减量不宜过多，速度不宜过快，防止碱中毒。不可将胰岛素置入碱性溶液内，以免影响药效。

　　消除诱因和防止并发症感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。如有其他合并症时要同时治疗合并症（如休克、心衰、脑水肿、消化道出血等）。

　　凡是酮症酸中毒病人都要立即查血糖、尿糖、尿酮体、电解质、二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐、血常规，有条件的还应查血气。中老年人还要查心电图、拍胸片。

　　酮症酸中毒只要处理及时得当，抢救成功率还是比较高的。

　　如何预防酮症酸中毒？

　　前面已详细介绍了导致糖尿病酮症酸中毒的各种诱因，消除和避免这些诱发因素，保持血糖水平基本正常，是预防酮症酸中毒发生的基本措施。作为糖尿病人应该做到：

　　严格控制血糖，不可擅自减、停药物尤其是应用胰岛素的患者切不可迷信中药偏方而擅自停用，即便是在不能进食的情况下，也不可随意停用胰岛素，而应在医生的指导下调整治疗。

　　生活规律化 做到起居有常，进餐定时定量，戒烟忌酒，切忌暴饮暴食、过劳熬夜，避免血糖波动。

　　预防感染感染是酮症酸中毒的主要诱因，因此，平时要注意饮食卫生，防止受凉感冒。一旦患病（如发烧、感冒、腹泻等），要积极治疗，同时密切监测血糖和尿酮体，及时调整治疗方案，必要时应立即去医院诊治，绝不可延误病情。

　　防止脱水糖尿病人在活动时容易出汗，遇劳累或夏天时出汗更多，容易诱发酮症酸中毒，故在天热高温季节，应增加液体摄入量，多喝些白开水或淡盐水，以补充失去的水份。另外，应预防腹泻引起的脱水。

　　定期监测血糖尤其在发生其他疾病或应激时应勤测血糖，倘若血糖15mmol/L，应测定尿酮体活血酮。

　　酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急症，一旦确诊为酮症酸中毒，病人须立即去医院诊治。但在去医院以前和去医院途中，病人不能坐等医院的治疗，而应积极做好下面几件事：继续原有胰岛素治疗，不要因为进食少而停止胰岛素注射；大量饮水，以盐水最佳；停用双胍类降糖药（尤其是降糖灵）；每两小时监测一次血糖和尿酮体；迅速去医院或与医生联系，到达医院后，将由医生指导进行进一步的治疗。

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