巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia)是由于脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或 药物 等获得性DNA合成障碍引起。

　　(一)维生素B12代谢

　　维生素B12为含钴的维生素，化学名钴胺(cobalamin)，仅由某些微生物所合成，人体所需的维生素B12主要从动物性食物，如肉类、肝、鱼、蛋和乳制品等中摄取。成人每天需要量约2.5μg，一般饮食中的供给量已远超过需要量。正常成人体内含维生素B12总量约为2～5mg，其中约2mg贮存在肝内，因此单纯因食物中含量不足而导致缺乏者极为罕见。

　　具有代谢活性的钴胺有两种：甲基钻胺和腺甙钻胺。药用维生素B12系氰钻胺，它必需在体内转变为活性形式才能被组织所利用。甲基钴胺系蛋氨酸合成酶的辅酶，蛋氨酸系体内合成蛋白质的必需氨基酸，且S-腺甙蛋氨酸又是体内许多重要酶反应的甲基提供者。腺甙钻胺是L-甲基丙二酰辅酶A变位酶的辅酶，促使L-甲基丙二酰辅酶A转变成琥珀酰辅酶A(图1)。

　　食物中的维生素B12游离后，和胃液中的R结合蛋白形成稳定的复合物，当后者进入十二指肠又被消化，维生素B12游离后和内因子相结合。内因子是种糖蛋白，分子量50，000，由胃壁细胞所分泌，与盐酸分泌量成正比。维生素B12-内因子复合物可防止蛋白酶的消化而进入远端回肠，和回肠绒毛刷状缘的粘膜受体结合，结合后的复合物被摄取进入回肠粘膜细胞;内因子被破坏，维生素B12和另一种运载蛋白--运钴胺蛋白Ⅱ相结合。维生素B12运钴蛋白Ⅱ复合体被分泌入血液循环，即可被肝、骨髓和其他组织细胞所摄取。虽然从肠道吸收的维生素B12均和运钴胺蛋白Ⅱ相结合，但实际上循环的维生素B12大多数系和运钴胺蛋白I结合，后者是一种和胃R结合蛋白较类似的糖蛋白，部分由白细胞分泌。这是由于和运钻胺蛋白Ⅱ相结合的维生素B12在血中清除极快，而和运钻胺蛋白I结合的维生素B12则须要数天才能清除。

　　(二)叶酸代谢

　　叶酸是一种水溶性B族维生素，化学名蝶酰谷氨酸(pteroylglutAmicacid)。叶酸在新鲜绿叶蔬菜中含量最多，肝、肾、酵母和蘑菇中也较多。食物烹调、腌制及储存过久等均可被破坏，尤其是加水煮沸，损失量尤大。食物中的叶酸以蝶酰多聚谷氨酸的形式存在，要经过胆汁和小肠中的γ-谷氨基羧肽酶(γ-glutamyl carboxypeptidase)水解成蝶酰单谷氨酸和二谷氨酸始能吸收，吸收部位主要在近端空肠。吸收的叶酸，以N5-甲基四氢叶酸的形式存在于血中，和白蛋白疏松结合运输，通过叶酸受体被摄取进入细胞内，在维生素B12依赖的蛋氨酸合成酶作用下形成四氢叶酸而发挥作用(图3);亦可再度成为多谷氨酸盐储存，后者可避免叶酸逸出细胞外。成人每日需叶酸50～200μg，储存于肝细胞内，储存量仅5～10Mg，因此营养性巨幼细胞贫血主要由叶酸缺乏引起。

　　四氢叶酸是体内转移“一碳基团”，包括甲基(-CH3)、甲酰基(-CHO)、甲烯基(-CH2)、次甲基(-CH)及羟甲基(-CH2OH)等的过程中起辅酶作用。丝氨酸是一碳基团的来源，它和四氢叶酸作用形成N5.10-甲烯基四氢叶酸和甘氨酸;另一来源系在组氨酸分解代谢中的亚氨甲酰谷氨酸和四氢叶酸作用生成N5-亚氨甲酰四氢叶酸和谷氨酸。这些辅酶型叶酸携带各种一碳基团从而参与体内一些重要生化反应：如参与胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤的合成，尿嘧啶脱氧核苷酸(dUMP)和N5.10-甲烯基四氢叶酸形成胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)和二氢叶酸。dTMP是合成DNA重要原料：①参与嘌呤环中碳2及8的合成;②参与蛋氨酸的合成，系将N5甲基四氢叶酸的甲基转移到同型半胱氨酸，形成蛋氨酸(图1)。

　　维生素B12和叶酸是细胞合成DNA过程中的重要辅酶，维生素B12和叶酸缺乏，导致DNA合成障碍。维生素B12缺乏导致DNA合成障碍是通过叶酸代谢障碍引起的，维生素B12缺乏，细胞内N5甲基四氢叶酸不能转变成其他形式的活性四氢叶酸，并且不能转变为聚合形式的叶酸以保持细胞内足够的叶酸浓度。维生素B12和叶酸缺乏，胸腺嘧啶核苷酸减少，DNA合成速度减慢，而细胞内尿嘧啶脱氧核苷酸(dUMP)和脱氧三磷酸尿苷(DUTP)增多。胸腺嘧啶脱氧核苷三磷酸(dTTP)减少，使尿嘧啶掺合入DNA，使DNA呈片段状，DNA复制减慢，核分裂时间延长(S期和G1期延长)，故细胞核比正常大，核染质呈疏松点网状，缺乏浓集现象，而胞质内RNA及蛋白质合成并无明显障碍。随着核分裂延迟和合成量增多，形成胞体巨大，核浆发育不同步，核染质疏松，所谓“老浆幼核”改变的巨型血细胞。

（实习编辑：戴月娟）