帕金森病是常见的老年性神经变性疾病。目前, 外科手术治疗帕金森病是中、晚期患者有效的治疗手段。特别是微电极导向立体定向技术和电生理技术在临床上的应用,减少了帕金森病患者手术的风险。但是,单纯性基底节血肿仍是微电极导向立体定向手术治疗帕金森病常见的严重并发症,如何减少此并发症的发生、寻求较为可行的方法减弱血肿对患者的影响是帕金森病外科治疗关注的问题。

　　1.帕金森病外科治疗出血的可能性

　　基底节区主要有尾状核、豆状核、屏状核和杏仁核以及内囊等重要结构。供应间脑、纹状体和内囊的动脉分: 前内侧组、前外侧组、后内侧组和后外侧组4组。前内侧组:发自前交通动脉和大脑前动脉近侧段,通过前穿质的内侧部分,供应丘脑下部前分。其中一支起自大脑前动脉近侧段即回返动脉或Heubner动脉,此动脉穿过前穿质外侧分,供应尾状核头、壳核和内囊前部。如此支受损可引起内囊前肢缺血软化, 面、舌部核上瘫痪,甚至引起偏瘫。前外侧组:大部分来自大脑中动脉近侧段,小部分起自大脑前动脉,这些中央支穿过前穿质外侧分入脑,统称纹状体动脉。其中主要有数支较大的并行动脉,一般有2~4支组成,即豆纹动脉,起自大脑中动脉水平段,供应尾状核和壳核一部分、苍白球外侧部、内囊的前肢和后肢。高血压患者此动脉最易在壳核破裂出血,向内侵犯内囊引起偏瘫,故有脑溢血动脉之称。后内侧组: 发自大脑后动脉和后交通动脉起始段,穿过后穿质供应垂体、漏斗、灰白结节、乳头体和中脑中线部。还有较长的分支供应丘脑的内侧部。后外侧部:起自大脑后动脉外侧段,供应丘脑后部包括内侧膝状体、外侧膝状体、丘脑外侧核和丘脑枕。脉络膜前、后动脉: 一般视为中央动脉。脉络膜前动脉:在后交通动脉的稍上方起自颈内动脉沿视束后缘向后走行,穿过脉络进入侧脑室下角,供应脉络膜和海马,并于侧脑室三角部与脉络膜后动脉吻合;其分支也供应视束、外侧膝状体、灰白结节、乳头体、内囊后肢腹侧部、苍白球、尾状核后部、杏仁核、丘脑腹外侧核、黑质和红核等。脉络膜后动脉:发自大脑后动脉,供应中脑背侧部、第三脑室脉络丛和丘脑背侧部。以上说明基底节区的血供是相当丰富的,术中微电极检测和射频治疗途经该区有可能损伤穿支,并发术后出血。帕金森病的外科治疗引起出血的血管主要是供应靶点腹后苍白球、丘脑腹中间核的各组血管,如前外侧组的纹状体动脉的分支——豆纹动脉和脉络膜前动脉的分支。

　　2 . 术中出血危险因素分析

　　帕金森病患者一般年龄较大,常伴有脑动脉硬化、脑萎缩、高血压病等老年性疾病,血管舒缩功能下降,损伤后血肿易扩大。年龄、高血压病史与出血的发生有相关性,但年龄大和有高血压病史并不是出血的唯一因素,因为在微电极监测、靶点调整、射频损毁过程中,可能机械损伤术区的血管。特别是射频损毁多靶点时,射频电极温度高,易粘连周围组织,牵拉穿支,引起术区出血, 因此,需要纠正只有高血压的患者才可能出血的传统认识。另外,手术过程中局部麻醉,患者清醒,易引起情绪紧张,血压升高,在血管舒缩功能下降的情况下,破损血管不易止血,增加血肿量加大的危险性。

　　3 基底节出血对患者的影响

　　治疗过程中出血的患者,一般首先出现言语模糊,对答语无伦次,反应迟钝,严重时意识障碍渐进性加深,出现躁动、嗜睡或浅昏迷。特征性表现:对侧肢体的Babins- ki征阳性或可疑阳性,逐渐发展为Chaddock征、 Oppenheim征及Gardon征阳性和中枢性面瘫。基底节出血的表现可分为2级,I级:神志清醒至昏睡, 不完全偏瘫;Ⅱ级:浅昏迷或中度昏迷,完全性偏瘫。

　　4 对基底节出血的处理

　　手术中如果患者出现对侧肢体病理反射阳性、肌力下降、语言改变或神志障碍,尽早行头部CT扫描,明确脑部出血情况。首先镇静、降压,暂时关闭伤口,不拆头架带定位框做CT扫描。如发现血肿,依其量的多少及对内囊的压迫情况采取不同的治疗手段。血肿少于5ml, 且主要在苍白球及针道区,对内囊的压迫不十分明显者,可保守治疗。同时加强营养及术后护理,密切观察病情。一般经脱水、激素治疗和营养支持等对症处理,经12h左右偏瘫及病理反射就有所好转。术中出血量在5ml以上,对侧肢体病理征明显,头部CT示:占位明显,有手术指征。立即计算血肿中心靶点,行立体定向血肿抽吸术。术中常可抽出3~5ml未凝固血液,随后置入引流管,缝合头皮。再次行CT扫描,确定引流管在血肿内无误后,尿激酶5000IU溶于生理盐水5ml中注入引流管,夹闭30min后放开引流。血肿腔引流管一般留置72h。血肿抽吸术是微创解决颅内占位的一种行之有效的治疗方法,但是,同样有使术区再次受到损伤、血肿量增大、穿刺移位的风险,因此,立体定向技术为穿刺引流提供了可靠的保障。

　　综上所述,对已发生出血的患者,根据患者的具体情况采取相应的治疗措施是保护肢体运动功能、减少后遗症的关键。

　　5 出血的预防

　　预防出血一般注意以下方面:(1)术前全面的体格检查,适当降压,了解凝血机制;(2)术中监测血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度等生命体征,控制血压,消除紧张情绪,常规应用止血药; (3)手术中选择合适的手术入路,根据患者的意识和对侧肢体的反应情况设置靶点损毁温度和损毁靶点的数量,特别是射频多靶点损毁时,损毁2~3个靶点后取出射频针擦拭其尖端,去除粘附在上面的组织。一旦出现出血的相应体征,积极采取相应的治疗措施。另外,加强已出血患者的营养,维持其水电解质平衡和肢体的康复运动对促进血肿的吸收、减少出血引起的偏瘫等后遗症很有必要。

（实习编辑：陈俊琦）