1.手术方法

　　治疗组采用标准大骨瓣开颅,颅骨钻6孔,去除骨瓣并咬除蝶骨嵴、颞骨至颅底,骨窗可扩大到10 cm×14 cm,放射状剪开硬脑膜,彻底清除颅内血肿和挫伤脑组织,达到充分减压目的。对照组采用沿一侧额颞部弧型切口常规开颅, 去除骨瓣,敞开硬脑膜减压。

　　2. 术后处理

　　所有患者术后均入重症监护病房,对昏迷深、短期内难以清醒的患者,尽早气管切开,保持呼吸道通畅,改善通气情况,行亚低温治疗,脱水,防治肺部、泌尿系感染与消化道出血等并发症,维持水、电解质平衡,营养支持治疗,早期行高压氧和康复治疗。

　　3 讨论

　　重型脑挫裂伤和或合并颅内血肿并急性颅内压增高时应尽早彻底清除颅内血肿和挫伤的脑组织,充分减压,患者才有生存或康复可能。文献报道,采用额颞大骨瓣开颅治疗重型颅脑外伤已获得良好效果。重型广泛性脑挫裂伤和或合并颅内血肿的患者,手术宜采用大骨瓣尽早彻底清除颅内血肿和挫伤的脑组织,是因为小骨瓣容易增加继发性血肿和/或脑疝的发生率,也会增加血肿清除减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出和脑组织嵌顿, 不能有效缓解颅内高压,从而使脑干继发受压缺血。而标准大骨瓣入路手术,可以彻底清除颅内血肿及挫伤脑组织并解除其占位效应,最大限度地缓解颅内高压或解除脑疝,恢复脑组织的正常血流灌注,降低脑膨出,利于术后预后改善。通过本文两种术式手术效果的比较表明,标准大骨瓣开颅手术效果明显优于常规额颞瓣开颅手术。该术式的优点:能够获得较大骨窗,可以咬除蝶骨嵴、颞骨至颅底,扩大骨窗可达到 10 cm×14 cm,充分暴露额叶、颞叶,显露外侧裂、颞极和额叶底面,利于术中血肿和挫伤脑组织的清除,最大限度减压,解除脑疝,缓解术后脑水肿和脑肿胀,利于术后脑组织血流的恢复。缺点:手术创伤较大,术后颅骨缺损较大,二期修补困难。围手术期处理对改善预后十分重要。有研究表明,术后缺氧会加剧脑组织缺氧肿胀,颅内压增高,脑灌注不足,同时脑肿胀、颅内高压和脑灌注不足又进一步造成脑组织缺氧,从而形成恶性循环,而严重低氧血症能显著增加患者的死残率。因而对于术后昏迷深、短期内难以清醒的患者,宜尽早气管切开, 保持呼吸道通畅,改善缺氧障碍。必要时应复查脑部CT,排除迟发性颅内血肿的发生。术后采用亚低温治疗,防治中枢性高热, 加强脱水,监测肝、肾功能、电解质和血糖的变化,维持水、电解质平衡,积极防治术后肺部和泌尿系感染、消化道出血等并发症,注意营养支持治疗,术后早期高压氧治疗和康复理疗,利于术后功能恢复。

（实习编辑：陈俊琦）