1　小脑幕切迹疝的解剖学基础和CT表现

　　小脑幕前内侧缘游离呈“U”形,向前附着于后床突,与鞍背之间围成一孔,称幕切迹或Pacchion 小孔,通过中脑。小脑幕切迹的大小颇多变异,切迹的前后最大距离为44~75 mm,最宽横径为23~39 mm。小脑幕切迹与中脑之间的空隙称小脑幕间隙,间隙内有脑沟环绕,即前为脚间池,后为四叠池,两侧为环池,此处为脑脊液由幕下流向幕上必经之地。在正常情况下,颞叶的沟回位于脚间池上方,海马回和舌回位于环池上方,胼胝体压部和扣带回位于四叠池的上方。当幕上压力增高时,颞叶沟回被挤入脚间池内形成脑疝,也可使海马回后部、舌回前部、胼胝体压部和扣带回后部疝入环池和四叠体池内形成脑疝。从解剖位置看,因颞叶沟回在前, 故称为前疝,而海马回后部等在后,故称为后疝,二者共称为全疝,如两侧全疝都出现,则称为环疝。临床上将前疝称为颞叶沟回疝,后疝称为海马回疝,发生小脑幕切迹疝后,CT上随之表现一个或几个可能受压的脑池的缩小、变狭窄、消失及中脑变形、移位改变,而引起颅内压升高。

　　2　小脑幕切迹疝CT表现

　　前疝。CT表现为鞍上池、脚间池狭小或完全闭塞,压迫大脑脚引起临床表现,主要见于额叶及颞叶病变。

　　后疝。CT表现环池一侧或双侧变狭窄或闭塞,四叠池变狭窄或闭塞,中脑变形扭曲、移位,单侧脑疝还可将脑干推向对侧,造成同侧环池扩大。主要见于颞叶病变。

　　全疝是前、后疝总称。 CT表现鞍上池、脚间池、环池及四叠池一侧或双侧变窄或闭塞,常伴有中脑变形扭曲、移位,中脑导水管及第三脑室变形、狭窄及侧脑室扩张3例。

　　环疝是双侧全疝的合称,本组4例,占5·4%。 CT表现鞍上池、脚间池、四叠池、环池双侧变狭小或闭塞,中脑变形、扭曲、移位,常伴中脑导水管及第三脑室变形变扁及闭塞。侧脑室扩大及脑组织广泛挫裂伤。本组中1例死亡。早期脑疝CT表现。鞍上池、脚间池、环池、四叠池外侧压迹和/或各池缩小或环池、四叠池显示不清或消失,以及中脑轻度变形、移位。

　　早期临床表现较轻,无脑疝临床表现。如果早期脑疝得不到积极治疗,随着颅内压进一步升高,挤压正常脑组织,压迫脑沟、脑池,临床表现相继出现。脑疝早期可无典型临床表现,而CT检查可早期诊断,优于其他临床检查。

　　早期手术治疗脑疝对被挤压脑组织恢复比较快,引起后遗症较少,手术后CT表现为鞍上池、脚间池、环池、四叠池部分或大部分显示清晰,中脑扭曲、移位减轻或中脑位置恢复。

　　文献报道,在颅脑损伤患者中有60%~80%的病例中出现不同程度的脑疝。颅脑损伤和脑出血时由于最初几小时内血肿迅速增大,血肿中心与压力急剧增高,即出现颅内压增高。颅内压增高,可出现脑静脉回流受阻,脑血流淤滞,从而引起缺氧和毛细血管通透性增加,产生脑水肿。一旦发生脑疝, 裂孔中的组织很容易被挤压、受伤。这主要是由于脑干受压、扭曲与供血受到影响,加之脑脊液循环通路亦受到阻碍,使颅内压力进一步增高,又使脑疝加重,形成恶性循环,病情急剧恶化,从而发生颅内压增高危象。

　　就临床治疗而言,问题的关键在于早期诊断,即在没有出现典型脑疝临床症状之时,也就是说,对颅内血肿的早期诊断,应判定在颞叶沟回疝之前,而不是昏迷加深、瞳孔散在之后。或者还没有形成脑疝的明确CT征象时,CT作出发生脑疝的预诊断, 可称之早期脑疝诊断。根据本组25例早期脑疝 CT表现,即CT显示鞍上池、脚间池、环池、四叠池变小或环池、四叠池显示不清,以及中脑轻度变形就应该高度怀疑小脑幕切迹疝形成的可能,并提醒临床注意或尽早手术治疗。

（实习编辑：陈俊琦）