1　进一步检查和临床诊断

　　患者入院后辅助检查如下:周围血染色体核型为46，XX，血钾、钠、钙和血气分析均正常。卵泡刺激素6.2IU/L，黄体生成素11IU/L，泌乳素0.21nmol/L，雌二醇74.3pmol/L，孕激素0.41nmol/L，睾酮34.1nmol/L，皮质醇8am455.24nmol/L，4pm244.0nmol/L。尿17-酮类固醇387.6μmol/24h，中剂量地塞米松抑制试验，服药后尿17-酮类固醇第3天为381.7μmol/24h，第5天为377.3μmol/24h。彩色超声检查:两侧附件无异常，幼稚子宫；左、右肾上腺区各有5.9cm×4.0cm×3.9cm和8.1cm×7.6cm×5.4cm的强回声团块，边界清晰，Doppler超声脉冲见两侧肿块周围有动、静脉血流信号；双肾未见异常。CT扫描:蝶鞍及松果体未见异常；双侧肾上极各有5.8cm×6.0cm和6.3cm×8.0cm的占位病变，密度均匀，边界清楚；两肾受压下移。依据病史、查体和辅助检查临床诊断如下:①双侧肾上腺肿瘤；②肾上腺性征异常症；③原发性闭经。雄性化肾上腺肿瘤双侧发生者罕见，国外仅报告2例。

　　2　本病的临床、辅助检查及病理特点

　　2.1　本病临床特点　①男女均有阴毛与腋毛提前出现、生长迅速和骨龄提前，但因骨骺提前融合，成年身高低于正常。②青春期及成人发病多为女性，可能为女性的男性化症状易于识别。首发症状是多毛和女性男性化:胸、背、肢体毛粗而黑，阴毛增多、呈棱形分布，甚至长胡须；声音变粗，喉结增大；肌肉发达和脂肪分布改变形成男性体态。突出症状是月经不调、经量少、闭经和不孕，多因此而就诊；可见阴蒂与大阴唇肥大、色素深、乳房与子宫萎缩。③部分肿瘤同时分泌性激素、皮质醇和盐皮质激素，除男性化外，有Cushing综合征和醛固酮增多症的向心性肥胖、皮肤紫纹、高血压和低血钾等症状。

　　2.2　辅助检查特点。24小时尿17-酮类固醇明显升高，但因肿瘤无ACTH受体，而有自主分泌功能，因而既不能被地塞米松所抑制，也不被ACTH所兴奋，这是其特点之一，组分测定可证明尿17-酮类固醇中50%以上为脱氢表雄酮(DHEA)，血中DHEA也明显增高；B超、CT或MRI扫描可发现肾上腺占位病变。

　　2.3　病理特点　肿瘤多为恶性。病理检查常难以区别其良恶性质，以下条件可供参考:①幼儿发病多为恶性，成人发病多为腺瘤；②伴有高血压和Cushing综合征者常为恶性肿瘤；③尿17-酮类固醇越高恶性可能性越大，尤其伴皮质醇、醛固酮增高和低血钾与碱中毒者；④CT显示肿瘤密度不均、有钙化或坏死灶，增强后CT值>20HU要考虑恶性；⑤瘤体直径>6cm、瘤重>100g，恶性可能性增大；⑥免疫组化染色，增殖细胞核抗原比值高、DNA异倍体和p53蛋白阳性者，多为恶性。

　　3　鉴别诊断

　　在男孩性早熟和女性发生异性性早熟、多毛、男性化、原发性闭经及不孕的病因诊断中应想到本病。本病需与先天性肾上腺皮质增生症(CAH)中单纯男性化型相鉴别。后者为常染色体隐性遗传疾病，因P450C21(21-羟化酶)部分缺陷，皮质醇合成相对不足，反馈性ACTH分泌增多，使肾上腺皮质增生，皮质醇分泌可接近正常，而P450C21阻滞前的化合物增加并过多地转化为雄性激素，使女胎发生泌尿生殖沟融合，生后有大阴唇融合和阴唇肥大，并可出现类似雄性化肾上腺肿瘤的各种症状及体征。但CAH的特征是大阴唇融合和尿17-酮类固醇增高可被地塞米松抑制至正常。还应与卵巢雄性化肿瘤和多囊卵巢综合征相鉴别，两者均可致男性化和多毛等症状，与本病有相似之处，妇科检查和卵巢与肾上腺影像学检查有助于鉴别，当无Cushing综合征与醛固酮增多症表现和肾上腺CT或MRI检查阴性时，应重点排除这两种疾病，后两者的特点是尿17-酮类固醇稍高或不高，DHEA也不高，卵巢肿瘤仅有血睾酮增高，多囊卵巢血睾酮仅为正常女性上限水平，并可有黄体生成素增高。

　　4　治疗原则

　　确诊后应尽早切除肿瘤，恶性者加放疗或化疗，术后应查尿17-酮类固醇，如升高提示肿瘤复发。本例手术完整切除两侧肿瘤，重量分别为86g和135g。病理报告:双侧肾上腺皮质肿瘤，未见血管和包膜浸润。术后服泼尼松由每日10mg递减，3个月后停药，术后4个月月经初潮，男性征渐退。术后2年妊娠39周剖宫产分娩一健康男婴。产后乳汁分泌正常。本例的特点为罕见的双侧肿瘤和切除肿瘤后成功生育。国内报道的这类病人治疗后能够成功受孕者仅有2例。本例术后随访3年经尿17-酮类固醇等检查无复发迹象。

（实习编辑：吴晓薇）