强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis, AS)是血清阴性脊椎关节病变(Seronegative spondyloarthropathies)的一种，也是最典型的代表。所谓”血清阴性脊椎关节病变”，是一群疾病的总称，主要包含五种疾病：强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis)、莱特氏症候群(Reiter's syndrome)、干癣性关节炎(Psoriatic arthritis )、发炎性大肠疾病(Inflammatory bowel disease)及未分化型脊椎关节病变(Undifferentiated spondyloarthropathy)。因为血中的类风湿性因子(rheumatoid factor)的是阴性的，所以称为血清阴性(seronegative)。又因为这一群疾病主要造成脊椎及周边关节的发炎，所以成为脊椎关节病变，也可以简称为脊椎炎。

　　流行病学

　　强直性脊柱炎好发于16至40岁的成年人，男女比例约为3：1。估算台湾强直性脊柱炎的盛行率则约为0.2~0.4 %。 95%的强直性脊柱炎病人具有HLA-B27基因，台湾全省人口约有百分之五的人带有HLA-B27基因，其中有百分之二到十会发病成强直性脊柱炎。

　　若父亲是HLA-B27阳性反应，则其小孩遗传到HLA-B27的机率是百分之五十;HLA-B27阳性不代表就一定有强直性脊柱炎，而少数强直性脊柱炎(5- 10%)是HLA-B27阴性。 (1)若是小孩是HLA-B27阳性的话，在男生他得病的机会是百分之六十四，若为女生则她得病的机会是百分之二十。整体而言，若父亲或母亲是强直性脊柱炎，则其小孩得到强直性脊柱炎的机率是百分之二十。

　　临床表征

　　1.脊椎及荐肠关节侵犯：造成典型的发炎性下背痛，主要的病理变化是荐肠关节炎(sacroiliitis)及脊椎炎(spondylitis)，其中，脊椎炎又包括椎间盘炎(discitis)、脊椎接骨点病变(enthesitis)、脊椎介面关节(facet joints)的发炎。典型的强直性脊柱炎，百分之百会有两侧的荐肠关节炎。

　　2.接骨点病变(enthesopathy)：接骨点(enthesis)，也可以称为附着点，指的是肌腱、韧带、关节滑膜与骨头的交界点。接骨点发炎(enthesitis)，是血清阴性脊椎关节病变的病理特征之一(2)。强直性脊柱炎的病人，最容易造成接骨点病变的位置，是在跟腱(Achilles tendon)以及足底的筋膜炎(plantar fasciitis)。另外，膝盖下方、耻骨联合、脊椎体等处，也都是好发的地方。有时病人会发生手指或脚趾的肿胀如香肠般，称为香肠指(sausage digit)。

　　3.周边关节炎(peripheral arhtritis)：强直性脊柱炎的病人，有40%左右，会发生周边的关节炎，特别是髋关节及膝关节。需要特别注意的是，发生在十六岁以前的幼年型病人，通常最早出现的症状，就是下肢关节炎和接骨点病变，通常到了成年以后，才会有脊椎炎的发生。

　　4.关节外的表征：皮肤常有干癣(psoriasis);肠胃道经常有症状或没有症状的发炎;泌尿生殖道有发炎或黏膜溃疡;眼睛会有虹彩炎(iritis)或葡萄膜炎( uveitis)。少数病人甚至可以造成心脏、肾脏、肺等器官侵犯。

　　诊断

　　强直性脊柱炎的的诊断，其实并不难.

　　病史：

　　大部份病人都会主诉发炎性下背痛。所谓的发炎性下背痛(表一)，必须符合下列五项特征里面的四项以上：发病年龄小于40岁、下背痛的时间超过三个月、早上起床有晨间僵硬的现象超过30分钟、运动过后症状减轻、以及症状是缓慢进行发生的。所以，在询问病史的时候最重要的就是确定病人的下背痛，是否有晨间僵硬的现象，严重的病人，甚至晚上睡觉会因为酸痛的感觉而醒过来，或是坐太久以后，会有下背酸痛僵硬的感觉，而且这些症状在活动之后，可以明显的改善。如果有上列这些症状，都应该高度怀疑是有脊椎炎的可能。

　　发炎性下背痛特征：1.慢性下背痛超过三个月；2.发病年龄小于40岁；3.渐进和缓地；4.晨间脊椎僵硬；5.运动过后则改善。四项(含)以上，诊断血清阴性脊椎关节病变的敏感度为95-100%,专一性为85-90%。

　　病史询问，另外一个重点就是，确定病人是否曾经有下列脊椎炎的特征症状：下肢不可解释的关节炎、皮肤的干癣病变、反覆的下痢、臀部和髋关节的酸痛、脚后跟和脚底的肌腱炎、口腔或生殖道的黏膜溃疡、手指或脚趾的像香肠般肿胀、不明原因的血尿、眼睛虹彩炎或葡萄膜炎。

　　家族史：

　　仔细的询问家族史非常重要，如果由家人和亲戚曾经有确定是脊椎炎的任何一种，或是虽然没有确定诊断，但是却有家人有长期的下背痛及脊椎僵直，配合上有典型的临床症状，那么就应该高度怀疑是强直性脊柱炎。

　　理学检查：

　　检查的重点就是看有没有上述特征的客观证据，尤其是有没有接骨点病变(enthesopathy)。至于荐肠关节炎的理学检查，最好用的还是posterior compression test：请病人趴在床上，直接按压两侧的荐肠关节处，看是否有明显的压痛。另外请病人下肢打直，弯腰摸地板，如果指尖距离地面超过10公分，那么就是异常的finger to floor test。 Schober's test是在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距离做记号，然后请病人尽量弯腰，看这两点的距离是否拉长到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活动度变差。当然也要检查有没有周边的关节炎，尤其是髋关节和膝关节。

　　影像学检查：

　　照一张骨盆的正面像以及腰椎的侧面像，看是否有荐肠关节炎，或是脊椎的垂直骨刺(syndesmophyte)，或是脊椎体的发炎导致变方(anterior squaring)或是晚期的脊椎融合成竹竿状(bamboo spine)。早期的荐肠关节炎，有的时候单靠一般X光难以诊断，电脑断层可以比较清楚的看出有无骨头腐蚀或软骨下硬化(subchondral sclerosis)。磁振造影可以看出更早期的软骨及骨髓内水肿(subchondral bone edema)及接骨点发炎(3)。核医骨骼扫描可以帮助评估疾病活性及全身关节有无发炎。

　　实验室检查：

　　红血球沉降速率(ESR)及C反应蛋白(CRP)可以评估发炎状况。一般而言CRP在发炎比较厉害或是有周边关节炎时才会升高。如果只是单纯的脊椎炎，通常不见得会高。 ESR在诊断脊椎关节病变的敏感度反而比CRP来得好，但是，ESR有很多的伪阳性和伪阴性的情况，而且ESR的正常值会随着年龄而增加，一个二三十岁的年轻人，如果ESR超过10 mm/hr，就应该被视为异常。 90%到95%的强直性脊柱炎病人具有HLA-B27基因，HLA-B60(40)及HLA-B61(40)基因也与强直性脊柱炎有弱相关性。 (13)

　　如何诊断

　　对于强直性脊柱炎病人的家族成员及HLA-B27阳性的人，为了及早发现早期病例，只要有45岁以前发生的发炎性下背痛、关节炎、反覆性无法解释的胸痛或僵硬、肌腱韧带与骨骼交接处的发炎、葡萄膜炎、皮肤黏膜病灶任一情况者，都应怀疑是强直性脊柱炎。

　　主要标准

　　发炎性的下背痛及/或下肢不对称的关节炎

　　次要标准

　　1.两侧交替的臀部疼痛

　　2.接骨点病变

　　3.葡萄膜炎

　　4.血清阴性脊椎关节病变的家病史

　　5.皮肤干癣

　　6.尿道炎、子宫颈炎、或是黏膜的发炎

　　7.发炎性大肠疾病

　　确定诊断：一个主要标准加上一个或一个以上的次要标准。

　　Modified New York criteria是目前最普遍的诊断标准，强直性脊柱炎的诊断标准(Modified New York criteria, 1984)：

　　1.下背痛及僵硬，休息无法减轻，3个月以上

　　2.腰椎运动范围受限

　　3.扩胸范围受限

　　4.X光有荐肠关节炎，双侧2级或单侧3级以上

　　确定诊断：第4点加1-3中任何一点

　　治疗

　　强直性脊柱炎的治疗，是根据疾病的临床活性以及侵犯的器官程度而定，主要有复健及运动治疗、非类固醇类消炎止痛药(NSAID)、免疫调节剂(Disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARD)、类固醇局部注射、抗肿瘤坏死因子(anti-TNF)疗法等等。 (表四)。

　　强直性脊柱炎的治疗

　　1.稳定期，症状非常轻微

　　运动、偶尔吃消炎止痛药

　　2.轻度发炎，只侵犯脊椎

　　消炎止痛药、考虑使用免疫调节剂

　　3.中重度发炎或周边关节炎或关节外侵犯

　　消炎止痛药加免疫调节剂、类固醇局部注射

　　4.严重发炎，治疗无效的病人

　　类固醇脉冲疗法、抗肿瘤坏死因子疗法

　　运动是最基本的治疗，运动的基本原则是每天都做持之以恒，尤其是睡觉以前要作柔软及伸展脊椎的运动，以预防脊椎的变形。运动应该是温和、有氧、循序渐进的，尽量避免可能发生剧烈撞击的运动，例如搏击、橄榄球等等。最好的运动是游泳及柔软体操，打太极拳，瑜珈、适度的仰卧起坐及伏地挺身也都是很适合脊椎炎的运动。

　　消炎止痛药目的在控制发炎与减轻疼痛，在急性活动期应全剂量投予，缓解期剂量可由病人根据疼痛程度自行调整，消炎止痛药尽量使用长效剂型于晚间投予，如此可以减轻夜间疼痛及晨间僵硬不适的感觉。如果一种消炎止痛药使用三个月仍然没有效果，可尝试换另外一种消炎止痛药，indomethacin, phenylbutazone是针对强直性脊柱炎最有效的消炎止痛药，naproxen, piroxicam, nabumeton及diclofenac效果也不错。新的消炎止痛药如meloxicam, celecoxib, rofecoxib也已证实效果与传统的消炎止痛药相当且副作用较轻(5)。消炎止痛药并用止痛剂(如acetaminophen)及肌肉松弛剂，对某些病人有很好的加成效果。低剂量(每天30毫克)amitriptyline可以减轻疼痛阀值，同时有助于改善病人的睡眠。

　　免疫调节剂中，sulfasalazine是首选用药，至少己有九篇大型的随机双盲试验发表，证实sulfasalazine每天二至三公克对周边关节炎、干癣、发炎性大肠疾病及葡萄膜炎等有效，但对只有轴心关节侵犯的脊椎炎是否有效则有争论。约百分之十的人对sulfasalazine会有皮肤过敏、肠胃不适、肝功能障碍...等副作用，极少数的男性可能会造成精虫的数目减少。 methotrexate(MTX)目前疗效未定论，不过从几篇小型研究看来，效果不错，但是需注意骨髓抑制、肝功能障碍等副作用。对那些sulfasalazine治疗效果不好或无法忍受副作用的患者，MTX是应考虑的选择。至于对sulfasalazine或methotrexate单独疗法无效的AS病人，很多风湿科医师使用sulfasalazine加methotrexate的混合疗法，但目前尚无研究论文发表。

　　近两年来，治疗强直性脊柱炎及血清阴性脊椎关节病变出现重大的突破，最受人瞩目的是抗肿瘤坏死因子制剂(Anti-TNF)，包括infliximab及etanercept两种药物。就目前发表的少数几篇个案报告及开放性文章来看，对强直性脊柱炎(7,8)及干癣性关节炎(6)，90%都有非常显著且快速的效果，可以在两周左右显示明显的进步，但是药效在停药之后会逐渐丧失，所以必须定期肌肉(etanercept)或静脉(infliximab)给药。虽然药价昂贵，这可能是未来几年治疗脊椎炎最有潜力的的药物(9)。

　　沙利窦迈(thalidomide)，这个过去因造成胎儿海豹肢而被禁用的老药，近年来被发现有抗发炎、免疫调理及抑制血管增生的作用，也是透过抑制肿瘤坏死因子的机转。已有小型研究指出(10)，thalidomide对强直性脊柱炎病人可能有效。国内的研究也显示(12)，thalidomide用在对sulfasalazine及MTX无效的严重强直性脊柱炎病人，有77%得到显著的的疗效，但是大部分病人会有轻度头昏、便秘、口干等副作用。在目前anti-TNF尚未引进国内及价格的考量下，thalidomide是替代anti-TNF的一个选择。

　　另外有研究显示(11)双磷酸盐药物pamidronate静脉脉冲疗法对强直性脊柱炎病人有减少发炎及调节免疫的功能。荐肠关节内类固醇注射己证实对荐肠关节的疼痛及发炎有效，打一针可以持续三至十二个月疗效，是另一种新的治疗选择。不易控制的肌腱接骨点发炎可以考虑局部类固醇注射。葡萄膜炎应由眼科医师以类固醇滴剂治疗。严重的急性期病人，可以使用类固醇脉冲疗法(methylprednisolone 375毫克至1000毫克连续三天)，以求迅速控制病情。长期口服类固醇没有好处，不建议使用。对脊椎严重前弯的病人，可以手术矫正。髋关节严重受损时，应行关节置换术。

　　强直性脊柱炎的中医药治疗

　　辨证论治

　　强直性脊柱炎的辨证论治，多数医家主要从邪实、正虚、虚实夹杂着眼进行辨治，邪实主要有风胜、寒湿、湿热、血瘀、痰瘀痹阻型;正虚主要有肾阴、肾阳、肝肾阴虚型;虚实夹杂主要有肾虚寒重、肾虚湿重、肾虚湿热、肾虚瘀毒、寒热错杂型。

　　中医药对AS治疗的展望

　　很多我国学者或重祛风散寒除湿，或重养阴活血解毒，或重扶正化痰通痹，或重温阳散寒通痹，或重补肝肾益气血，或多法溶于一方，尝试用专方专法治疗AS，但目前并无被国际认同的严谨研究发表。从初步的小型报告来看，桂枝芍药知母汤、薏苡仁汤、黄耆五物汤、防己黄耆汤、疏经活血汤、当归拈痛汤、羌活胜湿汤这些固有成方，是值得进一步研究的骨痹风湿肿痛方剂。

　　就目前一些文献报道来看，中医药对AS治疗存在一些问题，如辨证治疗、疗程、疗效评价等未有统一的标准，对治疗的实验研究及大宗病例的临床研究也少见。中成药治疗AS方面，其主要成份多含有洋金花、马钱子、雷公藤、川乌、草乌等具有一定毒性的中药，长期服用毒副作用较为明显，如何通过合理的炮制与配伍，减轻其毒性，提高其治疗作用，成为开发治疗AS中成药的关键。

　　结语

　　强直性脊柱炎的病人，尤其是早期或是幼年型的脊椎炎的病人，几乎都是被延误诊断或是误诊。强直性脊柱炎其实并不少见，因此，目前重要的课题是促进民众的认识，并提升医师诊断的警觉。临床医师碰到发炎性下背痛、无法解释的不对称性关节炎、两侧交替的臀部疼痛、接骨点病变时，都应该考虑到血清阴性脊椎关节病变或强直性脊柱炎病人的可能。目前治疗强直性脊柱炎的原则为运动、非类固醇消炎止痛药(NSAID)及必要时使用疾病修饰抗风湿药物(DMARD) 。 Thalidomide对sulfasalazine及methotrexate无效的强直性脊柱炎病人，有80%得到显著的的疗效，但是有致畸胎、头昏、口干等副作用。近年来，生物制剂anti-tumor necrosis factor，如Infliximab及etanercept，已证实对90的AS病人有效，但药价昂贵及免疫力降低副作用为其缺点。中成药治疗AS目前并无被国际认同的严谨研究发表。从初步的小型报告来看，桂枝芍药知母汤、薏苡仁汤、黄耆五物汤、防己黄耆汤、疏经活血汤、当归拈痛汤、羌活胜湿汤这些固有成方，是值得进一步研究的方剂.

（责任编辑：刘振龙）