【中图分类号】R526【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2009）21-0112-02结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。是目前临床上最为常见的慢性腹膜炎，约占结核病的5％，仅次于肺结核和肠结核。主要继发于肺结核、肠结核或体内其他部位结核病，大部分结核性腹膜炎患者可同时发现结核原发病灶。本病可见于任何年龄，以青壮年多见，且女性为多。1临床资料1.1一般资料收集结核性腹膜炎56例，男性24例，女性32例，年龄19～72岁，平均34岁，病程7天～1年。患者多以腹痛、腹胀、发热、月经不调、不孕（女性）等就诊。1.2临床表现发热及盗汗，热型以低热或中等热为最多38例，早期腹痛不明显，以后逐渐出现。疼痛部位多位于脐周、下腹或全腹部，为持续性隐痛或钝痛12例，腹胀感多由腹膜炎伴有肠功能紊乱引起11例，有时表现为腹泻与便秘交替。1.3辅助检查白细胞计数多正常或偏高，淋巴细胞分类增高，少数白细胞计数偏低；50％～60％的病人有轻度至中度贫血，多为病程较长而有活动性病变者。红细胞沉降率（血沉）常显著增高。腹水检查多为草黄色渗出液，少数为血性或混浊液。Rivalta试验阳性，蛋白定量>30g／L，白细胞计数>0.5×109／L，以淋巴细胞为主。胃肠X线检查，腹部平片可见散在钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结；胃肠钡餐检查可发现肠粘连、腹水、肠结核等征象。腹部超声检查可发现少量腹水，并可提示腹水穿刺准确位置。CT扫描是诊断结核性腹膜炎最有效的放射学检查，其价值在于与腹膜转移癌的鉴别。腹腔镜检查适用于腹水型，窥见腹膜、网膜、内脏表面表现，并可做活组织检查，有确诊价值。血清CA125水平，某些病人其水平亦明显升高，女性病人应注意与卵巢肿瘤相鉴别。治疗后其水平明显下降，故对判断疗效有重要价值。2治疗措施结核性腹膜炎治疗的关键在于早期治疗、联合用药、足量全程的抗结核药物治疗。治疗中注意休息与营养，以调整全身情况，增强抗病能力，从而达到早日康复、避免复发与防止并发症的目的。2.1休息和营养发热期间应卧床休息，加强营养，适当补充维生素A、维生素D和钙剂。必要时可补充清蛋白、氨基酸等，调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。2.2对症治疗发热者可予物理降温或临时应用退热药；对于腹痛、腹胀等症状可给予相应对症治疗，腹痛明显者可短期应用解痉药，长期腹泻者加用钙剂或铋剂，顽固性便秘可采用腹部按摩、腹部运动、热敷等。如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。发生不完全肠梗阻者应及时进行胃肠减压，纠正水电解质紊乱。2.3抗结核药物治疗抗结核药物的使用要做到“早期、规律、适量、联合、全程”，在这一原则的指导下，制定具体的化疗方案。由于本病病变常有纤维增生，致药物不易进入病灶达到较高浓度而使活动性病灶不易控制，一般可用3～4种药物联合强化治疗，并适当延长抗结核全疗程。常用抗结核药物中最常用的有（一线药物）：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；其他还有（二线药物）：卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素、对氨水杨酸、乙（丙）硫异烟胺、环丝氨酸、氨硫脲、氟喹诺酮类、利福布汀、帕司烟肼等。一般用3～4种药物联合强化治疗，包括异烟肼每日0.3g，利福平每日0.45～0.6g，吡嗪酰胺每日1.5～2.0g等3种药物。也可加链霉素每日0.75g肌肉注射，或乙胺丁醇每日0.75g口服，治疗2个月。然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。多采用短程化疗6～9个月疗法，根据患者病情可延长至1年或1年半。具体方案应视患者病情的轻重、初治或复治而定。结核性腹膜炎在抗结核治疗的过程中，对于不同的病理类型应予以分别对待。对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，病人可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程、规则治疗。粘连型和干酪型患者，因大量纤维增生，药物不易进入病灶处达到有效浓度，病变不易控制，故对这部分患者要加强抗结核药物的联合应用，并适当延长疗程。2.4糖皮质激素对于腹水型或结核中毒症状明显者，在应用抗结核药物治疗的前提下，与抗结核药物同时应用，在病程早期用肾上腺糖皮质激素，常可使严重的结核中毒症状得以改善，可以迅速减轻患者的全身中毒症状、退热、增进食欲、改善一般状况，可取得腹水加快吸收、减少腹腔脏器粘连等良好效果。如泼尼松每日30mg，口服，或腹腔内注射地塞米松5mg，每周1～3次，连续2～3周，停药前须逐渐减量。腹腔内注射尿激酶，能有效降低渗出性结核性腹膜炎所致的腹腔内粘连和包裹性积液的发生。腹水型患者并发肠结核时也应视为肾上腺皮质激素治疗的禁忌证。干酪型结核性腹膜炎应视为肾上腺皮质激素的禁忌证。粘连型结核性腹膜炎也要慎用肾上腺皮质激素，因为此类型的患者腹腔内以增殖性病变为主，应用激素不能促进病变的吸收，一旦并发肠结核还可造成肠穿孔。2.5放腹水结核性腹膜炎患者大量腹水，使用利尿剂效果欠佳而有压迫症状时，采取适量放腹水可缓解症状、缩短病程。据腹水多少，可一次放出腹水1500ml左右，每周1～2次。放腹水后用腹带包裹腹部，并每周测量腹围，观察腹水的消长情况。放腹水后注入异烟肼0.3～0.6g，链霉素0.5～1.0g和地塞米松5～10mg。当腹水量很少或有粘连性腹部包块时不应再作腹腔穿刺，以免误刺粘连的肠管。3讨论对于结核性腹膜炎的典型病例，可较早作出诊断。鉴别诊断困难者可临床抗结核治疗2周以上可以作出诊断，不可过分强调结核菌素试验阳性，否则很容易造成诊断失误，延误治疗时机。结核性腹膜炎往往合并其他器官的结核病，应同时治疗和评估。如并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗未见好转、急性肠穿孔或腹腔脓肿经抗结核治疗未见好转者、肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者，可手术治疗。加强防痨措施，积极防治腹膜外结核，对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，早期治疗，联合用药可增强疗效，防止耐药性的产生，按治疗方案坚持用药，疗程过短易于复发。适当休息、增加营养。早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物，可使病灶内细菌消灭，最终达到临床和生物学治愈。