有关腹腔感染（IAI）的定义一度有过争论。近来认为腹腔感染包括腹膜炎、腹腔脓肿和腹腔内脏器感染[1]。对原发或继发性腹膜炎的早期治疗原则较为明确，但在这两种腹膜炎初期治疗效果不理想时，病人可演变为腹腔脓肿和腹腔内脏器感染，还可表现为无明显感染灶的腹腔感染。这类腹腔感染在病因、临床症状、致病菌和诊断治疗均明显不同于原发和继发性腹膜炎。为便于进一步的研究与治疗，Rotstein将其称为第三膜膜炎（Tertiaryperitonitis），国内早期亦有人称之为第三类腹膜炎或第三期腹膜炎。现统称为第三腹膜炎[2,3]。

Rotstain对第三膜膜炎的定义是：原发性腹膜炎和继发性腹膜炎经引流和抗生素等适当措施治疗，48小时后，症状无明显缓解，腹腔感染仍然持续或复发称为第三腹膜炎。亦可称复发性或持续性腹膜炎。其特点是：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染，致病菌为内源低毒但多重耐药[2,3]。

一、第三腹膜炎的病因与特点

一般认为第三腹膜炎的原因有三。首先，原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株，由此导致感染的复发。

第二，第三腹膜炎的菌谱分布与医院ICU流行菌一致，以肠球菌、念珠菌和表皮葡萄球菌为主。可能是手术所致的腹膜损伤导致这类感染的播散。第三腹膜炎的外因是：医院获得性感染所致。

第三，如GarveyBM的发现，第三腹膜炎的致病菌与重危病人上消化道细菌类似，这是由于胃液的碱化导致细菌在上消化道的定殖所致。MarshallJC认为，肠道细菌的大量定殖与三期腹膜炎的细菌培养结果相关。胃肠道是没有引流有脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。在重危病人胃肠道的屏障功能受到不同程度的破坏，细菌可经胃肠道易位至血液。因此可认为第三腹膜炎的第三种原因中肠道菌群异位。

在腹部外科病人中，第三腹膜炎的表现的形式一般有两种：（1）有明确的感染灶；（2）无明确的感染灶。有一部分病人经CT检查后可发现有明确的感染灶，在手术清除感染坏死组织后，大部分病人感染症状迅速消失；但部分病人明确的感染灶虽已清除，但感染症状依然存在，即转为第三腹膜炎的第二种形式。

在证实感染存在后，明确腹腔内感染的诊断方法主要有B超和CT。B超在诊治腹腔内感染时常会受到腹腔内肠袢积气的影响，但有便于床旁检查的优点，还可引导脓肿的穿刺引流。CT可以克服B超的不足，且可了解感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿，膈上膈下的积液积气均可一目了然。

二、第三腹膜炎的治疗

（一）手术治疗的进展

1.经皮脓肿穿刺引流（PAD）

我们发现，由于各种原因，第三腹膜炎可以腹腔脓肿形式存在，但经治医生往往不愿意再行手术治疗，由此导致脓肿的进一步扩大或破裂，加重腹腔感染。这一问题近年来有了很好的的解决方案，这就是经皮穿刺脓肿引流。可在B超、CT和X线的定位导引下行脓肿的穿刺引流，最简便易行的是B超导引下的脓肿穿刺引流，可在B超室完成，可在病人床旁进行。

对膈下脓肿、腹腔各间隙的脓肿和实质性脏器的脓肿，均可在B超或CT的导引下行穿刺明确诊断，置管以引流和冲洗脓腔。PAD技术是近二十年来及今后腹腔脓肿治疗的首选措施，其适应证不断扩大，几乎所有的脓肿均可行穿刺引流。各种导管和置入技术也发展很快。对于单室脓肿均可治愈，对于多室脓肿，经反复多部位穿刺，治愈率也可达65%~90%[4]。对一般情况极差的第三腹膜炎病人还可起到暂时缓解病情，改善脏器功能的目的，为进一步的手术创造时机。（任建安）