更新时间：2010-12-30 14:39:28
作者：强文胜
加入收藏夹【关键词】老年
【关键词】弥漫性腹膜炎;急性病;老年人
老年人急性弥漫性腹膜炎常常病情危重，合并症多，死亡率高，在病因，诊断和治疗方面有其特点。故诊断上应作全面分析、判断，治疗应在内科治疗的同时行积极手术治疗，手术应简单、有效，术后加强支持及抗感染治疗。我院1998年3月～2004年5月共收治老年人急性弥漫性腹膜炎患者24例，报告如下。
1.1一般资料本组老年人急性弥漫性腹膜炎共24例，男性18例，女性6例。年龄60～76岁，平均年龄65.5。
1.2病因由急性感染所致6例，其中急性化脓性或坏疽性阑尾炎4例，坏疽性胆囊炎1例，原发性腹膜炎1例;由急性穿孔（不含肿瘤）所致者15例，其中急性阑尾炎伴穿孔7例，胃十二指肠穿孔5例，外伤致小肠、结肠穿孔2例，急性坏疽性胆囊炎伴穿孔1例;由肿瘤破溃所致中2例，其中肝癌1例，结肠癌1例;由小肠坏死所致者1例。
1.3诊断24例患者中，有19例及时而准确的诊断为腹膜炎，5例因症状和体征不典型或实验室诊断不支持而误诊或延迟诊断。术前术后诊断符合率79.1%。
1.4治疗方法2例因患者及家属拒绝手术而行保守治疗，均致死亡。其余22例在内科治疗的同时积极手术治疗。其中行根治性手术13例，包括胃大部切除术、胆囊切除术、坏死肠段切除术以及阑尾切除术等;行简单的姑息性手术9例，如修补胃穿孔病灶、清除坏死组织、腹腔引流等。在手术病例中，1例胃溃疡穿孔，1例十二指肠溃疡穿孔均行胃大部切除术，1例结肠癌行结肠癌根治术，1例肝癌行清除坏死组织及腹腔引流术。
1.5治疗结果4例术后因多系统脏器功能衰竭而死亡，其余患者均顺利康复，手术死亡率为27.2%
2.1病因病理急性弥漫性腹膜炎多由腹腔内急性感染、腹腔脏器坏死穿孔、肿瘤破溃穿孔等引起。腹腔受细菌侵犯或消化液刺液后，发生充血、水肿及渗出，腹腔内大量渗出与高热容易引起老年人脱水和电解质紊乱，使循环血流量减少，血液浓缩，常易导致心血管系统功能障碍及肾功能衰竭等。大量毒素或细菌进入血液循环也可产生毒血症，导致感染性休克。肠蠕动减少或停止，终致肠麻痹，再者门静脉明显淤血和膈肌升高等因素影响心、肺功能，可导致血液循环和气体交换障碍。所以老年人急性弥漫性腹膜炎患者往往全身症状明显，病情危重，严重者可导致死亡。本组病例中，中毒性休克9例，占37.5%;肾功能衰竭4例，占16.6%;心肺功能不全者8例，占33.3%;水、电解质失衡者15例，占62.5%;死亡6例，死亡率25%。
2.2临床症状及体征从本组24例老年人急性弥漫性腹膜炎患者的临床症状及体征分析，发现其腹痛程度往往较青壮年轻，且发展较缓慢。但全身症状如急情病容、呼吸急促、脉搏细速、血压下降等都较腹部体征严重。
2.3辅助检查本组患者入院时查血白细胞10.0×109/L者8例;10.0～20.0×109/L者13例;20.0×109/L以上者3例。中性粒细胞比例80%以下者15例;80%～90%者7例;90%以上者2例。说明其白细胞和中性粒细胞比例升高较青壮年迟钝。本组患者中疑有空腹脏器穿孔者11例，作腹部X线透视，发现膈下游离气体者7例。21例作腹穿阳性者17例。由此可见，对老年人急性弥漫性腹膜炎的诊断，不能单靠某一项辅助检查的结果。而应作全面的检查综合判断。
2.4治疗只要弥漫性腹膜炎诊断成立，原则上应积极进行手术治疗。但老年人年老体弱，往往伴有多种并发症，无疑大大增加了麻醉及手术的危险性，且患者年龄偏大，有些家属亦不愿意采纳手术治疗手段。本组2例患者因家属及自己拒绝手术，均导致死亡。但手术必须充分考虑到患者的潜在危险性，静脉补液、补充热量、维生素，纠正水、电解质失调，必要时输血或血浆，纠正休克，术前应用抗菌药物，进行全面的体格和必要的辅助检查，以发现其他系统的疾患，并尽可能进行治疗。术前胃肠减压、吸氧。麻醉用药、镇静剂应用要适量，因老年人易致呼吸抑制。手术应简单、有效，只有当病人生命体征平稳时，无可能危及生命的并发症时，方可施行较复杂的根治手术，如胃大部切除、肿瘤根治术等。本组2例胃十二指肠溃疡穿孔行胃大部切除术，1例结肠癌行结肠癌根治术，终因多系统脏器功功衰竭而死亡，即为深刻的教训。清洗腹腔可能影响患者生命体征的平稳，故应适可而止。放置引流管应注意放置部位、引流物数量、材料性质、粗细等的选择，做到引流充分、有效。术后应严密监护，继续补液、抗感染、纠正水、电解质、酸碱失衡，必要时可输全血或血浆，保持引流物通畅，随时观察引流物的质和量，并积极治疗患者合并的其他疾病，待基本治愈后，若需要部分患者可考虑再行根治性手术。
【作者单位】四川省松潘县人民医院外科，623300
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