【关键词】腹膜透析腹膜炎

腹膜炎是终末期肾功能衰竭患者在进行持续性非卧床腹膜透析（capd）治疗中最常见的并发症，是导致腹膜透析不能维持的最常见原因，最终可导致患者退出腹膜透析治疗。虽然各腹膜透析中心capd患者腹膜炎的发生率不同，但总体发生率仍在1.1～1.3次/（患者·年）。近年来随着自动化腹膜透析的开展，导管连接系统的改良，消毒措施和无菌操作技术的不断改进，腹膜炎发生率已降至1次/（2～3患者·年）［１］。作者自2006年7月至2008年10月对本科28例尿毒症患者接受capd治疗并发相关性腹膜炎的临床情况、原因，进行分析并提出防治对策。

1.1一般资料本组28例患者中男17例，女11例；平均年龄（56±7.1）岁。其原发病分别为慢性肾小球肾炎11例、糖尿病肾病9例、高血压肾病5例、梗阻性肾病、alport综合征、多囊肾各1例。腹膜透析并发腹膜炎按照1987年全国血液净化会议提出的capd并发感染性腹膜炎的诊断标准：（1）有腹膜炎症状和体征；（2）腹透液混浊，白细胞计数＞100个/mm3，中性粒细胞比例＞50%；（3）腹透液细菌涂片、培养阳性，真菌性腹膜炎必须找到真菌方可成立诊断。符合上述3条中2条可确诊，具有任何1条者为疑诊。

1.2腹膜透析相关性腹膜炎影响因素分析观察指标：（1）腹膜炎的发生率；（2）通过询问病史及检查患者的操作，了解腹膜炎发生的原因；（3）腹膜炎的发生与患者原发病的关系；（4）患者的营养状况，主要指标hb及血清白蛋白（alb），家居环境，文化程度；（5）细菌学培养结果及药敏。

1.3腹膜透析方法及腹膜透析液28例患者采用capd，交换透析液4～5次/d，透析液白天在腹腔内留置4～5h，晚上留置10～12h；使用美国百特公司生产的可弃式“y"型管路（ultrabag）及腹膜透析液（含1.5%、2.5%、4.5%葡萄糖，每袋2000ml）。

1.4统计学处理采用spss12.0统计学软件包，计量资料用t检验；计数资料用χ2检验，p＜0.05有统计学意义。

2.1腹膜炎发生情况及细菌学培养的结果发生腹膜炎13例，接受capd治疗的平均时间为（18.2±3.3）个月，13例腹膜炎患者透析液培养阳性7例、其中革兰阳性球菌4例、革兰阴性杆菌2例、真菌1例。革兰阳性球菌对万古霉素、头孢唑啉敏感，革兰阴性杆菌对氨基糖甙类、碳烯类敏感。

2.2发生腹膜炎原因分析腹膜炎患者操作不规范（个人卫生情况欠佳、换液操作时未洗手、未戴口罩、灌液前未冲洗导管、未更换新管碘伏帽、操作过程中连接系统脱离、操作时开窗等）9例、便秘腹泻2例、腹膜透析液污染1例、进液前发现腹透液外袋破裂、近期使用免疫抑制剂1例。

2.3原发疾病与腹膜炎发生的关系糖尿病患者腹膜炎的发生率显著高于非糖尿病患者，13例腹膜炎患者的原发疾病分别为糖尿病肾病7例、慢性肾炎4例、高血压肾病2例。

2.4发生腹膜炎与hb和alb的关系capd感染性腹膜炎尚与hb和alb的水平有关，hb＜8g/l，alb＜28g/l易引起腹膜炎，hb＜8g/l的16例capd患者中有7例发生腹膜炎；hb＞8g/l的12例capd患者中有2例发生腹膜炎，两组有显著性差异（p＜0.01）。alb＜28g/l的11例capd患者中有6例发生腹膜炎；alb＞28g/l的17例capd患者中有2例发生腹膜炎，两组有显著性差异（p＜0.01）。

腹膜透析是终末期肾脏病安全、有效的治疗方法之一，与血液透析相比较有诸多的优越性，但感染性腹膜炎仍是腹膜透析最重要的并发症，是导致腹膜透析不能维持和患者退出治疗的常见原因［１］。持续性非卧床腹膜透析（capd）患者发生腹膜炎的感染途径有外源性感染（导管连接或腹膜透析管在拆接时发生污染，透析管出口处与隧道感染与输液系统污染或破损导致细菌侵入）；内源性感染（因腹泻、便秘时肠道细菌透过肠壁进入）；血源性感染及逆行感染［２］。capd感染性腹膜炎除致病微生物毒力因素外，因尿毒症和非生理性透析液，对腹腔防御系统的负性作用导致机体免疫功能受损，亦是导致感染性腹膜炎发生的重要原因。此外capd腹腔感染受多种因素影响，capd患者的营养状况佳，家居环境好，文化程度高不易发生感染性腹膜炎；capd患者如伴糖尿病易导致感染性腹膜炎的发生。

本组致病菌中以革兰阳性菌为主，腹透液细菌学检查为腹膜炎的诊断和治疗提供依据。但目前培养阳性率并不高，一方面与患者在细菌培养检查前已使用抗生素有关，另一方面与透析液的稀释及培养技术有关。国际腹膜透析学会认为对腹膜透析相关性腹膜炎而言，其培养的阳性率应＞80%［３］，故关键性环节是血培养技术的应用。一旦考虑患者出现腹膜炎，在留取标本后应立即开始抗感染治疗。在腹膜炎的抗生素初始治疗，应采取倒阶梯的治疗方式，即使用广谱强效的抗生素，并要求可覆盖绝大多数的革兰阳性和阴性细菌，其中经典的处方是头孢唑啉和头孢他啶的联合配伍。目前在确定抗生素初始方案中比较强调所谓中心个体化思想，即各个腹膜透析中心应根据自我中心对病原体对抗生素的敏感情况来确定初始治疗方案。本科采用万古霉素和氨基糖甙类抗生素作为相应的初始治疗方案。后经验用药改为头孢唑啉第一代头孢抗生素和氨基糖甙类合用。对有一定残留肾功能者或老年患者宜把氨基糖甙改为头孢他啶。另外，抗生素的使用途径目前多采用经腹腔内给药。一般使用有效抗生素后24h病情得到控制，48～72h透析液转清，感染严重时需同时给予头孢三代静脉滴法。真菌性腹膜炎多发于腹膜炎反复发作，使用免疫抑制剂及长期或反复使用抗生素的患者，治疗棘手，故一旦诊断真菌性腹膜炎，应立即拔管，同时使用抗真菌药物治疗［４］。

本组治疗发现糖尿病肾病的患者更易患腹膜炎。研究表明糖尿病为capd相关性腹膜炎的独立危险因素［５］，此外可能与本科糖尿病患者将胰岛素加入腹透液，增加污染机会有关。因此要加强向糖尿病患者灌输无菌操作观念，以减少腹膜炎的发生。

从腹膜炎发生率与患者的营养状况、家居环境、文化程度关系分析发现：营养状况好腹膜炎发病率低；家居环境好腹膜炎发生率低；文化水平高患者腹膜炎发生率低，与文献报道［６］相同，说明不同职业和受教育程度及其所处生活环境条件不同，对疾病认识的深度不一，处理和解决问题的能力也不同，这些均是导致腹膜炎发生率高低有别的原因。

总之，积极预防、及时诊断及合理治疗是控制腹膜透析相关性腹膜炎的关键。应高度重视对患者腹膜透析相关感染知识的培训和再培训，如加强患者的无菌观念、严格按照操作常规规范操作（包括透析环境的清洁、术前洗手、戴口罩、严格透析无菌操作等）、责任护士应加强对患者操作培训和再培训、强调换人操作必须在医院重新接受培训指导合格为止、并定期家庭随访。一旦发生腹膜炎也应及时予以处理并避免任何可能导致贻误治疗时机的因素，从方法和技术的角度提高病原体培养的阳性率，合理确定初始治疗方案，并根据病原体培养结果制定后续的治疗方案。