上周一收治一位病人，情况如下：岑某，男，65岁，8个月前无明显诱因出现左上肢疼痛麻木放射到手指，左手抓握提拿物体时症状加重，刮风、下雨时加重，天晴时减轻。经广州某三甲医院神经科专家诊断为颈椎病（神经根型），收到该院住院治疗近两个月，用神经脱水剂和营养剂治疗的同时，给予颈椎牵引近一个月，高压氧治疗20天，未见任何好转，转来我院求诊。病人一般情况可，颈部无不适，活动自如，椎旁有轻微压痛，锁骨上窝区触诊不满意。向健侧转动头颈部时患肢麻木加重，向患侧转动头颈部时麻木减轻；压顶试验（），臂丛牵拉试验（），霍夫曼征（），左侧上肢外展时上肢麻木加重，肩部下压试验（自拟）（+）。左侧胸小肌广泛压痛（++），有明显硬结，按压左侧喙突前下方胸小肌肌腱处，患肢麻木疼痛加重。影像检查：C3-6椎体边缘骨质增生，C3/4、C4/5、C5/6左侧椎间孔变窄，C3/4、C4/5、C5/6椎间盘退变突出。诊断：胸廓出口综合症（胸小肌胸壁间隙型）否定颈椎病的依据：该病人虽然有上肢麻木疼痛表现，影像检查显示颈椎退变严重，多节段椎间盘突出，似可诊断为神经根型颈椎病。然而，如果是神经根在椎间孔处受压，那么，患者应该是压顶试验（+）或颈部牵引后症状减轻；向健侧转动头颈时上肢麻木减轻，向患侧转动头颈时上肢麻木加重，且疼痛麻木是沿线状或带状分布，故认为诊断为神经根型颈椎病不妥。确诊胸廓出口综合症的依据：向健侧转动头颈部时患肢麻木加重，向患侧转动头颈部时麻木减轻，这是因为向健侧转头时，会使患侧锁骨区域组织受到牵连，走行在胸小肌肌腱下的臂丛就会加重受压，反之则会减轻受压。左手抓握提拿物体时症状加重（此时胸部肌肉包括胸小肌紧张收缩），左侧胸小肌广泛压痛（++），有明显硬结，按压左侧喙突前下方患肢麻木疼痛加重，说明胸小肌有损伤。因为不是锁骨上窝处（前中斜角肌间隙、肋锁间隙）受压，所以，锁骨上窝区触诊不满意，臂丛牵拉试（-）；压肩可以使喙突高度降低，自然就会使胸小肌松弛，故压肩试验（+）；而左侧上肢外展时，会带动喙突向后上方移动，造成胸小肌紧张，故上肢麻木加重。治疗：针刺+手法+超短波治疗胸小肌部，每日一次。结果：一次治疗后疼痛麻木明显缓解，治疗三次后基本缓解，观察至今无反复。定义：胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。解剖学基础：　　胸廓上口上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。臂丛神经在进入上肢前要穿过三个间隙：前中斜角肌间隙、肋锁间隙、胸小肌胸壁间隙，三个间隙中任一间隙变窄都会对臂丛神经造成刺激或压迫。临床分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见，也有神经和血管同时受压。1有异常骨质。如颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折等情况。2斜角肌痉挛、纤维化。3胸小肌挛缩。4胸锁关节或肩锁关节错位。诊断：根据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定，一般可以明确诊断。胸廓出口综合征的鉴别诊断应考虑颈椎疾病，臂丛或上肢周围神经疾病，血管疾病，心、肺、纵隔疾病。疑有心绞痛病例需作心电图和选择性冠状动脉造影术。辅助检查首先确定神经受压表现多为整个上肢麻木。动脉受压有桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失，锁骨上和腋部听到杂音。静脉受压有静脉怒张，远端浮肿及紫绀。下列检查方法对确诊有一定帮助。1.上肢外展试验上肢外展90°，135°和180°，手外旋，颈取伸展位。使锁骨下神经血管紧束压在胸小肌止点下方和锁骨与第1肋骨间隙处，可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏动减弱或消失，血压下降2.0kPa（15mmHg），锁骨下动脉区听到收缩期杂音。2.Adson或斜角肌试验在扪及桡动脉搏动下进行监测。病人深吸气、伸颈，并将下颌转向受检侧，如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性发现。3.尺神经传导速度测定分别测定胸廓出口，肘部，前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经传导速度减少至32～65m/s，平均为53m/s。4.多普勒超声检查和光电流量计检测作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法，但并非特异检查方法。但可排除血管疾病。根据术前和术后血流情况，估计手术疗效。5.选择性血管造影用于严重动静脉受压、合并动脉瘤、粥样斑块、栓塞和静脉血栓形成，以明确病变性质和排除其它血管病变。体会：胸廓出口综合症与颈椎病都会造成上肢疼痛麻木，但是，二者根据临床表现、触诊以及影像检查应该不难鉴别，倒是胸廓出口综合症的四个病因中1有异常骨质。如颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折等情况。2斜角肌痉挛、纤维化。3胸小肌挛缩。4胸锁关节或肩锁关节错位。前两个病因容易引起重视，而后两个病因往往被人忽视，造成病人长期得不到正确的诊治。对于前两个病因的治疗，多数医生建议手术治疗，这是一个绝对错误的治疗思路，如果是因为颈肋或第七颈椎横突过长引发该病，请问为什么患者不一生下来就发病？为什么多数是成年后才发病？即使非手术治疗也往往不能抓住根本，譬如仅仅针对斜角肌治疗，而不去找造成斜角肌紧张的原因，我在临床的体会是凡是斜角肌紧张多数是颈椎（勾椎关节）错位造成，所以治疗的重点应该是颈椎。至于后两个病因则要针对性治疗。