老年坐骨神经痛的形态学特点及临床意义首席医学网2008年06月18日19:54:34Wednesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛作者：宋宇宏徐达传黄美贤刘树元刘建华作者单位：南方医科大学临床解剖学研究所，广东广州510515加入收藏夹【摘要】目的探讨坐骨神经的动脉来源、分布及老年坐骨神经痛的血管性因素。方法选择老年尸体标本15具（30侧），其中3具新鲜尸体标本，采用明胶氧化铅微血管显影法观察放射线下坐骨神经起始部至臀段的动脉分布。12具红色乳胶灌注的防腐固定成人尸体标本，手术显微镜下解剖观察坐骨神经起始部至臀段的动脉来源和分布。结果坐骨神经血供来源于骶外侧动脉、臀上动脉、臀下动脉和阴部内动脉。结论坐骨神经起始部和坐骨神经臀段，每一个动脉分支从不同方向进入，分为升支和降支，在神经内部互相吻合，区域之间受到压迫都可以使坐骨神经的血供受到影响，引起坐骨神经痛。【关键词】老年；坐骨神经；坐骨神经痛；血供　　坐骨神经痛是一种老年常见病,多因腰部外伤、闪挫、劳损、寒湿侵袭等所致〔1〕，是一种非致死性的慢性疾病。根据其病变部位，可表现为根性痛、干性痛和股性痛。目前有关其病因和发病机制的研究主要集中在两个方面:一是机械性压迫，另外一个是化学性损伤。在病因研究中，梨状肌压迫和黏连等病变引起干性坐骨神经痛研究较多见。有研究中发现，大鼠的坐骨神经缺血实验〔2〕和神经卡压所致的逆行性胞体变性非常相似，而坐骨神经的血供研究多局限于坐骨神经与梨状肌的关系。为了进一步明确产生坐骨神经痛的病因，本文采用明胶氧化铅微血管X线放射显影技术〔3〕，结合巨微解剖的方法，对坐骨神经的动脉来源和分布进行了观察，为坐骨神经痛治疗提供形态学依据。　　1材料与方法　　选择捐献的成人尸体标本15具（30侧），年龄50～70岁，其中3具（6侧）新鲜标本，采用3%明胶氧化铅混悬液经胸主动脉灌注，解剖分离出骶丛及其周围血管至坐骨神经臀段以下，X线摄片；12具（24侧）红色乳胶灌注的防腐固定成人标本，解剖分离出骶丛至坐骨神经臀段以下，然后4倍手术显微镜下解剖骶丛及其动脉来源和分支。通过肉眼和手术显微镜（×10）观察骶丛根部至坐骨神经臀段的动脉来源及其分支。　　CanonPowerShotA650数码相机摄下解剖过程与重要的血管、神经解剖学资料。应用Photoshop对图像进行处理，并标定各源动脉的解剖学区域。　　2.1坐骨神经起始部的动脉来源坐骨神经起始部的动脉供应来源于髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上动脉、阴部内动脉，从以上动脉发出多个分支分布到骶丛的腹侧支、腹侧股和背侧股、上束，每一分支从不同方向进入骶丛后又分为升支和降支，沿骶丛神经的长轴分布，在神经内部互相吻合，吻合方式为闭塞性吻合和不改变血管口径的真性吻合（图1，图2）。　　1.臀下动脉2.坐骨神经3.坐骨神经伴行动脉4.臀下动脉分支穿坐骨神经干5.梨状肌6.梨状肌肌支7.穿坐骨神经干分支向坐骨神经发出的滋养动脉　　图1坐骨神经臀段血供（略）　　1.骶丛2.坐骨神经起始段3.坐骨神经臀段4.坐骨神经伴行动脉5.臀下动脉发出营养支6.髂内动脉7.臀上动脉8.阴部内动脉9.骶丛内血管闭塞性吻合　　图2坐骨神经血供X线显影（略）　　2.2坐骨神经的神经组成及其动脉分布放射线X光片与巨微解剖对照可见，参与构成骶丛的腰骶干（部分L4腹侧支纤维和全部L5腹侧支纤维）、第1～3骶神经腹侧支、第4骶神经腹侧支的部分纤维，分为腹侧股和背侧股，在坐骨大孔处集中并相互交织，混合形成上、下束，上束较大，为坐骨神经。坐骨神经是由腰骶干、第1～2骶神经腹侧支及第3骶神经腹侧支大部分纤维联合构成〔4〕。它包括胫神经和腓总神经，两神经一般在股后部分开。坐骨神经是骶丛上束的延续，经坐骨大孔梨状肌下方出盆，在股骨大转子与坐骨结节之间下行，然后沿股后下行到膝后区。坐骨神经可以在任何部位分成胫神经和腓总神经2支，本研究观察的标本中，见1例胫神经和腓总神经在骶丛处分开，腓总神经穿梨状肌出盆腔。　　坐骨神经的起始段，动脉来源主要发自髂腰动脉以及骶外侧动脉、臀上动脉的分支及直接营养支为主支，骶外侧动脉直接营养支较其他动脉的营养支粗大，但数量平均为（2.2±1.4）（1～4）支。坐骨神经穿坐骨大孔部，包括梨状肌区，供血以臀下动脉、阴部内动脉以及梨状肌肌支为主；坐骨神经臀区，供血以臀下动脉以及梨状肌肌支为主。此区以臀下动脉发出的直接营养支坐骨神经伴行动脉供血为主，营养支数量平均（3.4±1.1）支（1～4支）。　　3讨论　　　　坐骨神经痛的原因很多，从发病的部位来区分，可分为坐骨神经本身的病变和坐骨神经以外的病变。　　3.1坐骨神经本身病变坐骨神经是骶丛的最大分支，血供的区域之间受到损伤都可以使坐骨神经的血供受到影响，引起坐骨神经痛。坐骨神经及其分支损伤可发生在多处，尤其是老年患者，正常情况下,坐骨神经由梨状肌下缘出骨盆至臀部,在臀大肌深面,坐骨结节与股骨大转子连线之中点处下行,不受肌肉的阻挡,无论下肢怎样运动,在梨状肌收缩增粗时,坐骨神经均不会受到压迫。老年患者，特别是伴有血管疾病的中老年人，容易出现小血管痉挛，造成局部血流不畅，供血减少；椎管狭窄，盆腔肿瘤，妇产科疾病等压迫盆腔血管也容易造成坐骨神经营养血管血流受阻。　　3.2坐骨神经以外的病变尽管腰间盘突出是坐骨神经痛最常见的原因，仍有其他情况可引起坐骨神经痛，包括腰骶神经根受压，腰骶丛损伤和坐骨神经损伤等，骶丛损伤较多，常由于阴道、子宫或直肠的癌肿转移扩散造成肿瘤的恶性浸润，常见患者多个神经根受累及引起疼痛。长期患病老年患者或者局部注射某些药物时，容易造成肌肉局部形成肿块，另外脂肪在臀肌局部堆积（不只是限于肥胖患者）、包裹、增生，会压迫坐骨神经的营养血管，导致患者下肢经常表现出易出现麻痹等临床症状，在去除压迫等因素、改善局部血液循环、改善软组织血供后,短时间内可恢复。呼海燕等研究发现缺血时间与神经干传导速度呈负相关，神经传导速度随缺血时间的延长而减慢〔5〕。大鼠坐骨神经局部缺血可导致其传导速度减慢，神经血供逐渐恢复后，其传导速度亦可恢复〔6〕。另外,坐骨神经的出口狭窄,伸缩性小,加之又有多条较粗大的血管神经束与之伴行,当梨状肌因外伤、运动等原因引起梨状肌水肿、肥厚、变性及挛缩时,可引起坐骨神经出口更狭窄,压迫坐骨神经及其营养血管,致局部循环障碍及淤血、水肿等也可引起坐骨神经痛〔7〕。　　50岁以上的坐骨神经痛患者，还要考虑骨刺嵌压刺激增多，侧隐窝狭窄，嵌压其中的神经根，及转移到脊髓硬膜外的肿瘤，椎管狭窄和骶髂关节炎对神经营养血管的压迫等。【参考文献】　　1雷智锋.针推为主治疗老年性坐骨神经痛180例〔J〕.中医外治杂志,2007；16（2）:49.　　2薛景凤，张炎，张昆.大鼠坐骨神经局部缺血后其神经元胞体超微结构的病理变化〔J〕.解剖学杂志,1996；19（6）:5025.　　3TangML，GeddesCR，YangDP,etal.Modifiedleadoxidegelatininjectiontechniqueforvascularstudies〔J〕.ClinAnat，2002；1（1）:738.　　4杨林,高林茂.格氏解剖学〔M〕.第38版.沈阳:辽宁教育出版社,1999:12823.　　5呼海燕,张志琴,展群岭.缺血对蛙坐骨神经干传导速度的影响〔J〕.农垦医学,1999；21（1）：113.　　6杨宇杰.结扎大鼠髂总动脉对坐骨神经传导速度的影响〔J〕.中日友好医院学报,2001；15（1）：302.　　　　7吕志伟,张廷才.坐骨神经盆腔出口与坐骨神经痛的应用解剖学研究〔J〕.华北煤炭医学院学报,2005；7（5）:572.请您在下面输入常用的Email地址、职业以便我们定期通过邮箱发送给您最新的相关医学信息，感谢您浏览首席医学网！邮箱：职业：