急性病毒性脑炎与无菌性脑膜炎

　　脑炎由病毒直接侵犯或由病毒或其他异种蛋白引发的超敏反应所致的大脑急性炎症性疾病.无菌性脑膜炎具有发热的脑膜炎症,其特征为脑脊液单核细胞增多症,糖定量正常,蛋白定量轻度增高,涂片及培养检查未发现细菌.脑脊髓炎脑和脊髓都被累及的炎症性疾病.

　　脑炎区别于无菌性脑膜炎的不同点是大脑功能障碍的范围与严重程度,而不在于脑膜炎症的征象.

病因学和病理学

　　脑炎可以是病毒性感染原发的临床表现,或者是继发的临床表现.引起原发的脑炎的病毒有流行性的（虫媒病毒,脊髓灰质炎病毒,埃可病毒与柯萨奇病毒）,或散发性的（单纯疱疹病毒,水痘-带状疱疹病毒,腮腺炎病毒---参见第162节）.通过蚊子传播的虫媒病毒性脑炎（圣路易型脑炎,东方与西方马脑炎,加利福尼亚脑炎）只在温暖季节感染人体.

　　继发的脑炎通常是病毒感染的一种并发症,是由免疫机制所造成.举例来说,在麻疹,水痘,风疹,牛痘接种,天花以及许多其他不太明确的病毒感染后发生的脑炎都是继发的脑炎.这些围绕感染或感染后脑炎（有时候称为急性播散性脑脊髓炎---参见第180节）典型地在病毒感染性疾病发病后5~10天出现症状,在病理解剖时看到的病理特征是血管周围的脱髓鞘变化；很少能从脑内分离出病毒.在腮腺炎中,中枢神经系统的病变原发的与感染后的可以兼有.

　　无菌性脑膜炎可以由病毒感染引起（参见第265节肠道病毒疾病）,也可由其他病原菌或非感染性原因所造成.

　　在十分罕见的情况下,脑炎或其他脑病可以成为病毒感染引起的一种迟发的病症.大家最熟悉的是与麻疹病毒有关的亚急性硬化性全脑炎（参见第265节）.

　　有脑水肿存在,并有许多瘀点状出血散见于大脑半球,脑干,小脑以及偶尔脊髓内.病毒直接侵入大脑时很可能会引起神经元坏死,往往还能看到包涵体.在围绕感染与感染后脑脊髓炎中,特征性的病理变化是静脉周围的脱髓鞘变化.

症状,体征和诊断

　　脑炎可引起发热与全身不适,而无脑膜刺激体征,或者可引起脑膜刺激征象（发热,头痛,呕吐,全身不适以及颈项与背脊强直）再加上大脑功能障碍（意识改变,性格变化,抽搐发作与肢体轻瘫）以及颅神经功能异常.

　　病毒性感染必须与其他性质的感染（细菌性,立克次体病,钩端螺旋体病与寄生虫性）以及非感染性疾病（表176-3）作出区别.主要的诊断问题是将病毒性脑炎与急性细菌性脑膜炎或未经彻底治疗的细菌性脑膜炎作鉴别（见上文与表165-2）.诊断的建立通常是根据脑脊液的特征,包括糖定量正常与培养未见细菌生长.偶尔能从脑脊液或其他组织中分离出病毒（例如肠道病毒）,但能确定病毒性质的病例不足半数.PCR技术能检测脑脊液中特殊的病毒DNA,能提供病毒性质的确诊.另外的方法是比较急性期与恢复期两份血清有无特异性抗体的明显增高,但此法对快速诊断无实用意义.对鼻咽部分泌物或大便作培养检查,并注意当地社区流行的病毒性感染的致病病毒能起帮助作用.出于公共卫生方面的需要,一旦怀疑原因不明的脑炎或无菌性脑膜炎时,应采集病人的血清,将标本保存好.有关更确切的病毒学诊断的资料,可向当地主管卫生机构进行咨询.

　　单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现与其他的病毒性脑炎相似,但在疾病早期反复的抽搐发作以及提示颞叶或额叶病损的局灶性体征都强烈提示病因是单纯疱疹病毒.MRI能比脑电图,CT或放射核素脑扫描提前发现额叶底部与颞叶内侧的炎症,有助于在神经症状恶化之前尽快开始抗病毒的治疗.通过无损伤腰穿取得的脑脊液中如含较多的红细胞也提示单纯疱疹病毒性感染.PCR技术可检测脑脊液中单纯疱疹病毒的特殊DNA.很少能从脑脊液中分离出单纯疱疹病毒；虽然双份血清的对比检查能发现在疾病的最初10~12天内单纯疱疹病毒IgM有上升趋势,但这种检查在急性期无助于诊断.MRI能排除脑脓肿,硬脑膜下积脓,硬膜下血肿,肿瘤与矢状窦血栓形成,这些疾病的临床表现与病毒性脑炎可能相似.很少有进行脑组织活检的适应证,只有在病情进展性恶化而CT或MRI后病变诊断仍然不明的病例,或对阿昔洛韦疗效不佳的病例中,可考虑脑组织活检.

　　死亡率随病因不同而有变动,而且同一病毒感染的流行其严重程度每年也可有不同.在婴儿中较易发生永久性的脑损害后遗症,但年幼儿童出现病情好转的时期要比发生同样感染的成人病例持续更长久.

　　如不能排除单纯疱疹病毒性脑炎,应迅速开始阿昔洛韦治疗（在病人陷入昏迷之前）,10mg/kg静脉输注,每8小时1次,连续应用至少10天,以期获得最大的治疗效果.阿昔洛韦相对无毒性,但可能引起肝功能异常,骨髓抑制和短暂的肾功能衰竭.持续1小时以上的阿昔洛韦缓慢静脉滴注给药有助于预防肾脏毒性作用.有时候初次腰穿未发现脑脊液有细胞增多症,不要因此而延误阿昔洛韦的治疗,只要临床表现在其他各方面都符合单纯疱疹病毒性脑炎就可开始治疗.也应考虑到落基山斑疹热,有适应证给以多西环素（强力霉素）治疗（参见第159节）.在24小时后复查腰穿.

　　支持治疗与急性细菌性脑膜炎相同（见上文）.应维持体液平衡,避免过度水分摄入.