3.2地塞米松的合并使用

　　自1949年皮质激素首次被引入严重感染性疾病的治疗措施后，人们对地塞米松在化脑中的作用就一直存在着争论［11］。现在人们已经公认，地塞米松辅助治疗能减少脑膜炎患者总后遗症的发生及耳聋的发生。一个大型成人试验中，地塞米松组及对照组预后良好的比例分别为74%与48%。但目前对地塞米松在其预后不良方面的作用尚无统一观点［1，6，11-13］。一个多中心随机对照试验发现，使用地塞米松治疗的患者预后不良的总病例数及死亡病例数均低于对照组，但在其它预后不良的方面（包括耳聋）没有显著差异［20］。另一个对多个临床试验进行的综合分析中发现，地塞米松治疗降低了患儿听力损害（包括非流感嗜血杆菌脑膜炎患儿）及远期神经系统后遗症的发生率，但其对病死率无影响［13］。美国儿科学会于2003年推荐对流感嗜血杆菌脑膜炎患儿使用地塞米松，但是对大于6周龄的肺炎链球菌脑膜炎患儿，仅仅建议考虑使用，这也反映了目前的研究还不能完全明确其使用效果［3，11］。现在地塞米松较公认的治疗方案为0.15mg.kg，每6h一次，连续应用4d，或0.4mg.kg，每12h一次，连续应用2d，且必须在首次使用抗生素前或同时使用［1，10-13］。无菌性及部分治疗后脑膜炎，和小于6周的患儿均不宜使用糖皮质激素治疗［11］。

　　目前糖皮质激素在化脑中的作用机制已得到公认，它能限制炎症因子的产生和释放，从而减少脑膜炎症，能降低血管源性水肿和减少诱生型一氧化氮合酶的产物，从而减少后遗症。但是，尽管地塞米松已经较广泛地应用于化脑患儿的临床治疗中，人们对其还存在如下的顾虑:（1）皮质激素减少了脑膜炎症，因此可能会对抗生素，如万古霉素对血脑屏障的渗透性产生影响，并且这一假设已经在动物试验中被证明［16，11-13］，人们担心皮质激素会影响抗生素对化脑尤其是耐药性肺炎链球菌化脑的治疗效果，但目前有许多资料显示，万古霉素在化脓性脑膜炎患儿CSF中的有效浓度仍较可靠［1，3，11，13，16］;（2）糖皮质激素有其自身的副作用，约1%～2%使用地塞米松的化脑患儿发生了胃肠出血，并且最近有两个动物试验显示，加用地塞米松治疗肺炎链球菌脑膜炎加快了海马细胞的凋亡，并影响了患儿的学习能力和空间记忆力［1，3，21］。从以上两个角度出发，在美国等发达国家，由于Hib疫苗的推广已使流感嗜血杆菌脑膜炎几乎消失，且存在许多耐β内酰胺酶的肺炎链球菌菌株，因此也有一些临床医生不推荐使用糖皮质激素［1］。

　　3.3补液治疗　　传统观点认为化脑患儿应在发病初期限制补液量，以控制抗利尿激素异常分泌综合征的发展。但现在人们认为，脑膜炎的儿童具有体内液体总量和细胞外液量过多，抗利尿激素的分泌适当增加，和轻微的全身性高血压的特点，而这些变化对于克服升高的颅内压和维持足够的脑血流灌注是有利的，因此抗利尿激素浓度的升高是对低血容量症的正性反应，故保持足够的静脉补液量是有利的［1，12，16］。在两个随机对照试验中，都证明限制补液组比非限制组有病情加重的趋势［12，16］。英国感染协会推荐对成人脑膜炎患者应保持足够的血容量，不要因试图减少脑水肿而限制补液量［12］。一些儿科医生也建议对儿童不要使用限制补液治疗。　　4展望

　　过去的十年中，化脑的研究领域里实现了两个重要的进步:对疾病基本机制认识的提高和全球疫苗接种计划带来的流感嗜血杆菌脑膜炎在发达国家的消除。但是，我们还是面临着重大的挑战，我们需要开发能有效对抗耐药及耐受性的肺炎球菌菌株的抗生素，需要进一步发展和检测能有效减少后遗症发生的辅助治疗措施，更重要的是开发能对抗最重要的脑膜炎病原菌即肺炎链球菌、脑膜炎萘瑟菌和无乳糖链球菌的疫苗，并在发达国家及发展中国家推广。

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