[摘要]目的分析结核性脑膜炎的临床特点，为预防、诊断和治疗结核性脑膜炎提供参考。方法回顾性分析明确诊断的XX倒结核性脑膜炎患者的临床资料。结果结核性脑膜炎发病以<3岁为主；临床表现无特异性，诊断要靠临床医生全面分析，早诊断、正规化疗、综合治疗是决定预后的关键因素。结论做到早诊断，正规化疗配合综合治疗能缩短病程，提高治疗效果。　　[关键词]结核性脑膜炎；治疗　　小儿结核性脑膜炎（TBM）是小儿肺外结核中最严重的常见病，近年来发病率呈不断上升趋势。小儿TBM临床表现特异性差，容易延误诊断甚至误诊，从而影响疗效及预后。从2004年3月～2008年1月我院共收治90例TBM患儿，现就诊治体会报告如下。　　1临床资料　　1.1一般情况　　本组90例。其中男51例，女39例，男女比例为1.28：1；年龄5.5个月～l3岁，其中<1岁18例（20％），1～3岁27例（30％），4～7岁30例（33.3％），8～14岁15例（16.7％）。有结核病接触史36例（40％），未接种卡介苗45例（50％）。均符合结脑的诊断标准[1]。　　1.2症状与体征发热90例（100％），头痛32例（35.6％），呕吐31例（34.4％），咳嗽35例（38.9％），脑膜刺激征阳性67例（74.4％），病理征阳性者45例（50％），意识障碍40例（44.4％），肢体瘫痪17例（18.9％），抽搐41例（45.6％），颅神经损害9例（10％）。　　1.3实验室检查　　1.3.1一般项目血常规示WBC>10×109／L为65例（72.7％），血沉增快31例（34.4％），结核抗体阳性25例（27.8％）。PPD皮试阳性58例（64.4％）。　　1.3.2脑脊液检查　　白细胞<300×106／L79例（87.8％），300～500×106／L7例（7.8％），>500×106／L4例（4.4％），淋巴细胞>80％为85例（94.4％）；CSF蛋白不同程度增高90例（100％），糖和氯化物同时降低55例（61.1％）；CSF结核分枝杆菌培养阳性22例（24.4％），CSF离心沉淀物涂片找到抗酸菌7例（7.8％）；结核抗体阳性18例（20％）。　　1.4头颅CT检查　　90例均行头颅CT检查，其中正常28例（31.1％），有异常者62例（68.9％），其中脑积水33例（36.7％），脑梗塞15例（16.7％），脑出血10例（11.1％），脑膜异常强化成8例（8.8％），钙化灶4例（4.4％）。　　1.5胸部X线检查　　胸部X线未见异常为36例（40％），诊断为肺结核54例（60％），其中原发型肺结核18例（20％），血行播散型肺结核25例（27.8％），浸润型肺结核11例（12.2％）。　　2治疗方法　　本组均为初治，化疗方案采用2～4HRZS（E）／10～20HR（2～4个月为强化期，10～20个月为巩固期，H一异烟肼，R一利福平，z一吡嗪酰胺，s-链霉素，E一乙胺丁醇），对链霉素过敏者和／或出现不良反应的，以乙胺丁醇替换。所有病例均用肾上腺皮质激素，有意识障碍者用地塞米松20～30mg／d，1次／d，静脉注射。意识清楚者用泼尼松30mg／d，早晨顿服，每2周减半1次，至2.5mg／d，维持2周后停用。根据颅内压高低应用甘露醇125～250mL（儿童1g／kg），快速静脉滴注，2～6次／d，部分患者配合呋塞米注射液和人血白蛋白。危重患者加强支持治疗。　　3结果　　经抗结核治疗后，治愈58例（64.4％），明显缓解者（包括症状缓解，脑脊液基本正常）27例（30％），恶化者3例（3.3％），死亡2例（2.2％）　　4讨论　　TBM见于任何年龄，但多见于小儿，多数为原发肺结核经血行播散至软脑膜所致。Andronikon[2]的研究表明，结核菌经血循环侵入颅内，首先沉积在脑底软脑膜或室管膜上，通过免疫反应引起脑膜水肿、渗出，这些胶样的渗出物主要积聚在脑基底池，向上可波及大脑凸面的脑沟。渗出物可以包埋脑池、脑沟内的血管、神经引起脑梗死、脱髓鞘和神经炎等，还可以直接侵入小血管引起脑炎。早期渗出物本身可以压迫导水管，填塞脑池引起脑积水，后期可因形成结核球或脑膜黏连，增生引起梗阻性脑积水。脑膜炎黏连使蛛网膜颗粒及其他表浅的血管间隙，神经周围间隙，脑脊液回收功能发生障碍，从而导致非阻塞性脑积水。任何部位的渗出物都可以在脑膜上形成结核球，晚期可引起脑膜的增生和钙化导致顽固性脑积水和并发症。　　由于病情轻重、疾病发展阶段的病理生理变化及机体免疫力的不同，小儿TBM临床表现复杂多样，早期诊断困难[3]。本组病人以发热伴颅内压增高、抽搐和意识障碍为主要症状。发热为小儿TBM一个主要的特征，本组患儿均有发热表现，半数以上发热均超过2周，以中高热居多，其中95.9%伴有中枢神经系统症状。提示发热超过2周，合并中枢神经系统症状时应高度怀疑TBM。临床上小儿TBM进展迅速，常没有明显的分期界限。本组病程小于2周的患儿中，大多数已有明显的脑积水表现，约有64.2%按临床分期标准已进入中晚期，这类患儿的共同特点为:起病较急，前驱症状不明显，起病即表现为频繁抽搐、意识障碍或明显的高颅压症状，抗生素治疗效果不佳。故对于常规治疗无效的颅内感染患儿应早期想到TBM可能。　　脑脊液检查是临床诊断TBM的主要手段之一。本研究显示大部分临床疑诊患儿的脑脊液呈较典型改变，且60%～70%患儿在1周内即有典型的TBM脑脊液变化，故对于临床疑诊TBM病例应尽早进行脑脊液检查。头颅CT是辅助TBM诊断和判断预后的有效手段，因此，对疑诊TBM的病人应早期进行头颅CT检查及动态随访头颅CT，与CT相比，MRI对脑部结核病变的显示更为敏感，能够观察到CT不能或不易观察到的部位，对软组织、早期或较小的渗出性病变的分辨率较CT高[4]。对于临床怀疑TBM的病人，在头颅CT检查未发现异常时，应进一步进行MRI检查，而且对于经济条件许可的病人，也提倡早期进行MRI检查。　　小儿结脑目前采用综合治疗，即联合抗结核治疗加激素：①联合抗结核治疗，可提高疗效，减少耐药。②激素能降低细胞通透性，减少炎性反应和渗出，且有抗纤维增生作用，降低颅内压，减少粘连和阻塞。③加用鞘内注药可加快症状的缓解，提高治愈率，本组小儿结脑治愈经过上述综合治疗率达92.5％。　　综上所述，对TBM的早期诊断，应联合采用多种诊断方法，如临床症状体征要结合CSF检查（常规、涂片和特异性抗原或抗体检测）、PPD试验、阳性接触史和头颅强化CT检查，这是早期诊断TBM的主要手段，尤其是基层医院。

参考文献[1]诸福棠．实用儿科[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2002:992．[2]AndronikonS，SmithB，HatherhillM，etal.Definitiveneuroradiologicaldiagnosticfeaturesoftuberculousmeningitisinchildren[J].PediatrRadiol，2004,34（11）:876－885.[3]蔡高秀，朱晓敏，许红梅．小儿结核性脑膜炎57例临床分析[J]．重庆医学，2005,34（10）:1583-1584．[4]SaitohA，PongA，WaeckerNJ，etal.Predictionofneurologicsequelaeinchildhoodtuberculousmeningitis:areviewof20casesandproposalofanovelscoringsystem[J].PediatrInfectDisJ，2005，24（3）:207－212.