新生儿先天性肛门闭锁手术的麻醉方法选择分析推荐到首页　□莫家玲　《中国保健》2009年第15期1/2页12
　　【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1005-2720（2009）15-0590-02
　　【摘要】目的:探讨一种新生儿先天性肛门闭锁手术安全可靠的麻醉方法。方法:采用清醒状态下行骶管阻滞（用0.8%利多卡因8mg/kg）10例为实验组,用氯胺酮静脉全身麻醉10例为对照组,对两组的麻醉效果及围手术期并发症作比较。结果:两组麻醉效果均好,但实验组围手术期呕吐、误吸、呼吸抑制等并发症及术后并发误吸性肺炎的发生率及死亡率明显少于对照组。结论:清醒状态下骶管阻滞可预防围手术期误吸性肺炎的发生,减少死亡率,是新生儿先天性肛门闭锁手术安全可靠的麻醉方法。
　　【关键词】骶管阻滞麻醉;全身麻醉;肛门闭锁;利多卡因
　　
　　先天性肛门闭锁是小儿最常见的消化道畸形,其手术治疗多于新生儿期行一期横结肠造瘘术或一次肛门成形术,手术时间短,病情重,且新生儿对手术耐受、自身调节及应变能力都较差。如何选择合适的麻醉方法是手术成败的关键。针对这些特点,结合我院于2005~2008年已开展的手术,总结体会如下,以探讨一种新生儿先天性肛门闭锁手术安全可靠的麻醉方法,避免各种并发症的发生,减少死亡率。
　　
　　1材料与方法
　　
　　1.1临床资料:新生儿肛门闭锁患儿21例,随机分3组,每组7例,男13例,女8例,年龄4h~8d,平均2.75d;体重2.1~4.5kg,平均（2.8±0.35）kg;手术时间20~105min,平均（40±3）min。均为急诊手术,ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。手术方式:高位肛门闭锁先行一期横结肠造瘘术9例,低位肛门闭锁行一次肛门成形术12例。术前均有进食后呕吐、腹胀病史,酸中毒12例,发热5例,水电解质紊乱9例。3组间的年龄、体重、手术时间及术前并发症无明显差异。
　　1.2麻醉方法:①术前用药:3组患儿常规肌往阿托品0.02mg/kg,高热患儿改用东莨菪碱0.01mg/kg。一般情况良好选用清醒状态下行骶管穿刺麻醉或静脉全麻,合并有水、电解质紊乱、酸碱失衡、误吸高危者则选气管插管全麻。②骶管麻醉组患儿在清醒状态下行骶管穿刺麻醉,患儿取侧卧或俯卧位按骶管阻滞操作常规消毒铺巾,用6号针头于骶裂孔正中点穿刺成功后,回抽无血及脑脊液一次注人0.8%利多卡因1ml/kg（8mg/kg）,此组患儿术中不加任何辅助药,大部分患儿术中能保持安静,个别哭闹患儿给予无孔乳头吸吮也可保持安静。③静脉全麻组:患儿先肌注氯胺酮3~5mg/kg作基础麻醉,入睡后开通静脉通路输液,切皮前予咪达唑仑0.05mg/kg和氯胺酮1mg/kg,术中肢动时静脉追加氯胺酮维持麻醉。④气管插管全麻:肌注氯胺酮3~5mg/kg基础麻醉后予咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg静注、2%利多卡因表麻后插入2.5#~3#气管导管,保留自主呼吸切皮前予芬太尼2~3μg/kg。⑤所有病例术前均予面罩吸氧,术中吸氧并连续监测SpO2、R、ECG,观察并记录术中麻醉效果及术中、术后并发症。
　　
　　2结果
　　
　　2.1骶管麻醉组:患儿术中:安静无痛、肛门括约肌或腹肌松弛,便于手术操作;SpO295%以下2例,吸氧后上升到SpO298%;呕吐1例。术后:体温不升2例,放保暖箱后好转;呕吐2例,并发支气管肺炎1例,经积极抗感染治疗后好转,无死亡病例。
　　2.2静脉全麻组:患儿术中:安睡,有3例患儿术中因牵拉反射而稍动或肛门括约肌收缩而影响手术操作;舌下坠,SpO295%4例,抬下颌及吸氧后升到SpO298%;分泌物增多6例。术后:呕吐4例;体温不升5例;新生儿皮下硬肿症3例,放保暖箱保暖及抗感染治疗后好转;因呕吐误吸引起新生儿误吸性肺炎3例,其中1例经积极抗感染等治疗后好转,2例死于肺炎后呼衰及心衰。本组患儿大部分于术后2~6h清醒,有3例术后12h才清醒。
　　2.3气管插管组:术中:呼吸抑制2例,手控辅助呼吸后改善;麻醉诱导时呕吐2例;气管插管致喉痉挛1例,予氨茶碱后缓解;呼吸心跳骤停1例,经气管插管人工呼吸及给予肾上腺素等抢救5min后,呼吸心跳恢复;术后拔管呕吐2例;误吸性肺炎2例;喉头水肿2例;体温不升3例,放保暖箱保暖及抗感染治疗后好转。
　　
　　3讨论
　　
　　新生儿先天性肛门闭锁的特点是在出生后早期即出现完全性低位肠梗阻症状,表现为进食后呕吐及腹胀,常伴有酸中毒及水电解质平衡紊乱,且新生儿刚出生较娇嫩,对手术麻醉的适应性差,给手术麻醉带来很大的困难和危险。麻醉选择及管理不当,可引起呼吸心跳骤停,甚至死亡,因此尽可能选用对呼吸循环抑制小的麻醉药物和选择恰当的麻醉方式,加强围手术期的管理至关重要。①婴幼儿声门疏松蜂窝组织富含血管及淋巴管,喉头内径狭小,插管创伤易致喉头水肿引起呼吸道严重梗阻[1]。气管插管组喉痉挛1例,术后拔管呕吐2例,误吸性肺炎2例,喉头水肿2例,而新生儿肛门闭锁一期手术的时间短,手术时间平均（40±3）min,创伤小,可避免气管插管全麻所致的喉头水肿、肺部感染等并发症。笔者认为新生儿先天性肛门闭锁一期手术,患儿术前一般情况良好,无水、电解质紊乱、酸中毒及误吸者不适宜首选用气管插管全麻。②氯胺酮可引起呼吸道分泌物增多,对喉反射有进行性抑制,可使食管下段括约肌张力降低且新生儿食管短,食管下段括约肌发育不全,即使禁食时间较长,患儿由于腹压高等因遇饱胃腹压升高等时易发生反流[2],一旦呕吐,发生反流误吸的机会增多。胃内容物反流误吸可引起误吸性肺炎,静脉全麻组3例并发误吸性肺炎中有2例死亡,死亡率高达67%,这与林治谨等报道符合[3]。③由于呕吐及腹胀可导致严重缺水和电解质紊乱,围术期应注意内环境的稳定,有脱水、酸碱失衡者应根据血气分析、电解质结果进行补充、纠正[4]。新生儿循环血量绝对值小,对有效循环血容量的减少耐受力差,肾小球滤过小,故需及时观察血压、尿量的变化,来进行补液[5]。为使输液量精确,应选择微量输液泵静脉泵入液体,速度使尿量维持在0.5~1.0ml/（kg・h）为佳。④另外氯胺酮麻醉具有苏醒延迟等缺点,故氯胺酮麻醉组患儿术后苏醒明显延迟。因患儿术后长时间处于麻醉状态,使基础代谢降低,产热低,且新生儿体温调节功能差,保温脂肪层较薄,体表面积与体重比率较大,而且呼吸频率较快,每分钟通气量大,这些因素使新生儿在手术室内极易出现低温。因此,我们要注意保温和监测体温及注意避免低血糖[6]的发生。氯胺酮静脉全麻组患儿术后体温不升,皮下硬肿症等发生率高,故笔者认为氯胺酮静脉全身麻醉用于新生儿先天性肛门闭锁手术不甚理想。⑤小儿骶裂孔解剖标志清楚,很易触及,用6号针头穿刺简单易行,损伤小,成功率高且不易刺破硬脊膜,安全性大。骶管阻滞还有以下优点[7]:a.麻醉效果好,镇痛确切,肌松好;b.对呼吸、循环影响小,生命体征稳定;c.术后兴奋少,呕吐少,能镇痛。所以新生儿肛门闭锁手术在骶管阻滞下进行,既可保证术中无痛,肌肉松弛,有利于手术操作的进行,又可保持良好的呼吸循环代偿功能,有利于围手术期的呼吸道管理,避免各种并发症的发生。⑥新生儿尤其是初生儿对外界反应迟钝,各种反射均不强烈,与家人分离到手术室陌生的环境中不会产生哭闹等不良情绪反应,因此新生儿在清醒状态下行骶管穿刺能很好耐受而不需任何辅助用药。在清醒状态下手术患儿咽喉反射存在,对误吸具有保护性作用,因而不易发生反流误吸。故清醒状态下行骶管阻滞对预防小儿围手术期呕吐误吸,避免误吸性肺炎的发生有积极意义,从而大大减少了围手术期的死亡率。综上所述,笔者认为新生儿先天性肛门闭锁手术,一般情况良好首选清醒状态下行骶管穿刺麻醉;合并有水、电解质紊乱,酸碱失衡,误吸者则选气管插管全麻。
　　
　　【参考文献】
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　　[6]连庆泉,陈锡明,胡智勇.小儿麻醉手册.上海:上海世界图书出版公司,2007:283~284.
　　[7]孟庆云.小儿能麻.国外医学麻醉学与复苏分册,1990,3:178.
　　[收稿2009-04-21]
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