疾病别名：骨产道异常所属部位：生殖部位就诊科室：骨科,产科,妇产科症状体征：紫绀腹痛身痛关节疼痛身体检查：　　难产（dystocia）是指由于各种原因而使分娩的开口期（第一阶段）尤其是胎儿排出期（第二阶段）时间明显延长如不进行人工助产则母体难于或者不能排出胎儿的产科疾病。难产如果处理不当，不仅能引起母畜生殖道疾病影响以后的繁殖力，而且可能会危及母体及胎儿的生命。难产是由什么原因引起的？　　（一）扁平骨盆　骨盆入口前后径缩短横径正常，多为儿童期患佝偻病的结果。

　　（二）均小骨盆　骨盆形状正常但各径线可较正常值缩短2cm以上，因此，它的各个平面都有一定程度的缩小多见于矮小妇女。

　　（三）漏斗型骨盆　骨盆入口各径线尚正常仅中段和出口径线狭小，骨盆壁向内倾斜，骨盆呈漏斗状

　　（四）畸形骨盆　骨盆变形左右不对称，见于小儿麻痹后遗症、先天性畸形长期缺钙、外伤以及脊柱与骨盆关节结核病等。难产有哪些表现及如何诊断？　　在分娩过程中骨盆是个不变的因素。狭窄骨盆影响胎位和胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转，也影响宫缩在估计分娩难易时，骨盆是考虑的一个重要因素。在妊娠期间应查清骨盆有无异常有无头盆不称，及早做出诊断，以决定适当的分娩方式　

　　1病史询问孕妇幼年有无佝偻病、脊随灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史若为经产妇，应了解既往有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等　

　　2一般检查测量身高，若孕妇身高在145cm以下，应警惕均小骨盆注意观察孕妇的体型，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。　

　　3腹部检查　

　　（1）腹部形态：注意观察腹型尺测耻上子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露与骨盆的关系，还可测量胎头双顶径胸径、腹径、股骨长度预测胎儿体重，判断能否顺利通过骨产道。　

　　（2）胎位异常：骨盆入口狭窄往往因头盆不称胎头不易入盆导致胎位异常，如臀先露、肩先露中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位等　

　　（3）估计头盆关系：正常情况下部分初孕妇在预产期前2周，经产妇于临产后，胎头应入盆若已临产，胎头仍未入盆，则应充分估计头盆关系检查头盆是否相称的具体方法：孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面表示胎头可以入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面表示可疑头盆不称，称为跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称称为跨耻征阳性（图1）。对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常而不是头盆不称。

（1）头盆相称（2）头盆可能不称（3）头盆不称

　　图1检查头盆相称程度　

　　4.骨盆测量　

　　（1）骨盆外测量：骨盆外测量各径线＜正常值2cm或以上为均小骨盆；骶耻外径＜18cm为扁平骨盆坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为漏斗型骨盆骨盆两侧斜径（以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离）及同侧直径（从髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离），两者相差＞1cm为偏斜骨盆。　

　　（2）骨盆内测量：骨盆外侧量发现异常应进行骨盆内测量。对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄属扁平骨盆。中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在。应测量骶骨前面弯度（图2）坐骨棘间径、坐骨切迹宽度（即骶棘韧带宽度）（图3）。若坐骨棘间径＜10cm坐骨切迹宽度＜2横指，为中骨盆平面狭窄。若坐骨结节间径＜8cm应测量出口后矢状径及检查骶尾关节活动度（图4），估计骨盆出口平面的狭窄程度。若坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm为骨盆出口平面狭窄。

　　图2检查骶骨前面弯度

　　图3检查坐骨切迹宽度

　　图4检查骶尾关节活动度

　　临床表现　

　　1骨盆入口平面狭窄我国妇女较常见。测量骶耻外径＜18cm，骨盆入口前后径＜10cm对角径＜11.5cm。常见以下两种：

　　（1）单纯扁平骨盆（simpleflatpelvis）（图7）

　　图7单纯扁平骨盆：骨盆入口呈横扁圆形骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。

　　（2）佝偻病性扁平骨盆：由于童年患佝偻病骨骼软化使骨盆变形骶岬被压向前，骨盆入口前后径明显缩短。由于髂骨外展使髂棘间径等于或大于髂嵴间径；由于坐骨结节外翻，使耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽（图8）。

　　图8佝偻病性扁平骨盆：骨盆入口呈肾形骶骨下段向后移，失去骶骨的正常弯度，变直向后翘尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。

　　2中骨盆及骨盆出口平面狭窄　

　　（1）漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）：骨盆入口各径线值正常由于两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗，故称漏斗骨盆（图9）

　　图9漏斗骨盆出口：中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄使坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，耻骨弓角度＜90°坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，常见于男型骨盆。　

　　（2）横径狭窄骨盆（transverselycontractedpelvis）：与类人猿型骨盆类似（图10）测量骶耻外径值正常，但髂棘间径及髂嵴间径均缩短。

　　图10横径狭窄骨盆：骨盆入口中骨盆及骨盆出口的横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽

　　3骨盆三个平面狭窄骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称为均小骨盆（generallycontractedpelvis）（图11），多见于身材矮小体型匀称的妇女。

　　图11均小骨盆：骨盆入口中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。　

　　4畸形骨盆骨盆失去正常形态。仅介绍下列两种：　

　　（1）骨软化症骨盆（osteomalacicpelvis）：现已罕见系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足使成人期骨质矿化障碍，被类骨组织代替，骨质脱钙疏松、软化。由于受躯干重力及两股骨向内上方挤压使骶岬突向前，耻骨联合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指（图12）。

　　图12骨软化症骨盆：两股骨向内上方挤压，使骶岬突向前，耻骨联合向前突出骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指

　　（2）偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）：系一侧髂翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定以及下肢和髋关节疾病，引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆（图13）。

　　图13偏斜骨盆：骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆

　　狭窄骨盆对母儿影响　

　　1对母体的影响若为骨盆入口平面狭窄，影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常引起继发性子宫收缩乏力，导致产程延长或停滞。若中骨盆平面狭窄影响胎头内旋转，容易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内压迫软组织引起局部缺血、水肿、坏死脱落，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会。严重梗阻性难产若不及时处理可导致先兆子宫破裂，甚至子宫破裂，危及产妇生命　

　　2对胎儿及新生儿的影响头盆不相称容易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，缺血缺氧容易发生颅内出血；产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。

难产应该做哪些检查？　　一般检查　注意一般发育情况身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及（或）有悬垂腹者都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜

　　骨盆测量　骶耻外径<17cm应怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在7cm以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量

难产应该如何治疗？　　狭窄骨盆分娩时的处理原则是：明确狭窄骨盆的类别和程度了解胎位、胎儿大小、胎心宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否结合年龄、产次、既往分娩史综合判断决定分娩方式。

　　　1一般处理在分娩过程中，应安慰产妇，使其精神舒畅信心倍增，保证营养及水分的摄入，必要时补液还需注意产妇休息，要监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度

　　2骨盆入口平面狭窄的处理　

　　（1）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：骶耻外径＜16cm骨盆入口前后径＜8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。　　　　　　　　　　　　　

　　（2）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：骶耻外径16～18cm骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月活胎体重＜3000g，胎心率正常应在严密监护下试产。试产过程中若出现宫缩乏力，胎膜未破者可在宫口扩张3cm时行人工破膜若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩若试产2～4小时，胎头仍迟迟不能入盆，或伴有胎儿窘迫征象应及时行剖宫产术结束分娩。若胎膜已破，为了减少感染应适当缩短试产时间。　

　　骨盆入口平面狭窄主要为扁平骨盆的妇女，于妊娠末期或临产后，胎头矢状缝只能衔接于入口横径上胎头侧屈使其两顶骨先后依次入盆，呈不均倾式嵌入骨盆入口，称为头盆均倾不均若前顶骨先嵌入，矢状缝偏后，称前不均倾；若后顶骨先嵌入矢状缝偏前，称后不均倾（图5）。当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时即能较顺利地经阴道分娩。

　　图5胎头嵌入骨盆姿势――后不均倾　

　　3中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理在分娩过程中，胎儿在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作。若中骨盆平面狭窄则胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。　

　　骨盆出口平面是产道的最低部位应于临产前对胎儿大小、头盆关系做出充分估计，决定能否经阴道分娩不应进行试产。若发现出口横径狭窄，耻骨弓下三角空隙不能利用胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出（图6）。临床上常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小若两者之和＞15cm时，多数可经阴道分娩；两者之和在13～15cm时，多数需用胎头吸引术或产钳术助产；两者之和小于13cm足月胎儿一般不能经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。

（1）正常（2）横径虽小后矢状径长胎头可利用后三角区娩出（3）横径及后矢状径均小胎头不能娩出

　　图6出口横径与后矢状径的关系　

　　4骨盆三个平面均狭窄的处理主要是均小骨盆。若估计胎儿不大，头盆相称可以试产。若胎儿较大，有绝对性头盆不称胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。　

　　5畸形骨盆的处理根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小产力等情况具体分析。若畸形严重，头盆不称明显者应及时行剖宫产术。