【关键词】妊娠，输卵管；治疗，临床研究性

　　输卵管妊娠是严重危害妇女生命和健康的常见病，近年来，因人工流产、药物流产以及盆腔炎导致异位妊娠的增加，其发病率不断上升，且趋于年轻化，未生育患者明显增加［1］。在输卵管妊娠中有10%患者再发生输卵管妊娠，有50%～60%患者不孕。如何选择合适的治疗手段，已成为临床医生普遍关注的问题。输卵管妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法、放射性血管介入治疗和手术治疗。近年来，由于阴道超声检查，血β-HCG水平测定的应用，以及人们对输卵管妊娠警惕性的提高和腹腔镜的广泛应用，使许多输卵管妊娠在破裂或流产前得以诊断。因此，目前处理更多趋向保守治疗，以甲氨蝶呤（MTX）为主的药物治疗和腹腔镜微创技术已成为输卵管妊娠治疗的主流。现结合文献就其综述如下：

　　1期待疗法　　期待疗法适用于以下几个方面：①病情稳定，无明显症状；②输卵管妊娠包块直径<3cm，无胎心活动，腹腔内无出血或＜100ml；③β-HCG<1000mIU/L，且呈下降趋势者。Pisarska［2］总结了14位学者对异位妊娠628例行期待疗法的结果，成功率平均为68%。由于期待疗法不作其他处理，血检测β-HCG时非常严格，以每2～3天检测1次，一般病例血HCG1周降至正常。观察中，若发现患者血β-HCG水平下降不明显或又升高，或患者出现内出血症状应及时改行药物治疗或手术治疗［3］。

　　2药物治疗　　药物治疗包括全身和局部用药，目前应用MTX治疗已得到了充分的肯定，此外尚有米非司酮、高渗葡萄糖、前列腺素、氯化钾、氟尿嘧啶、中药等。药物治疗避免了手术，减少了盆腔粘连，提高了日后生育率，尤其适合于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。有研究指出［4］，药物治疗与保守性腹腔镜手术治疗有同样的效果。其适应证包括：①患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血；②输卵管妊娠包块≤3.5～5cm；③血HCG水平呈上升趋势；④肝功能正常，红细胞、白细胞及血板小板正常。相对禁忌证为：①B超提示异位妊娠囊有胎心搏动；②β-HCG>4000～6000mIU/L。　　早期准确的诊断和严格掌握适应证是药物治疗成功的关键，其成功率高低与血HCG密切相关［5］，还与患者有无腹痛及阴道出血明显相关。药物治疗失败的原因主要为输卵管妊娠破裂，虽然有学者发现异位妊娠破裂多见于有足月产的患者，已患过异位妊娠的患者少见，而血β-HCG水平高低和是否破裂无明显关系［6］，所以，很难预测某一特定患者是否发生输卵管破裂。

　　2.1MTXMTX是目前治疗异位妊娠中最常用、疗效比较肯定的药物。它属抗代谢类药，是一种叶酸拮抗剂，可干扰DNA的合成，滋养细胞对其高度敏感，使滋养叶细胞死亡，从而使异位的胚胎停止发育并逐渐吸收［7］。MTX可肌肉注射、静脉注射和病灶局部注射，目前最常用的方法MTX单次给药方案，MTX50mg/m2，肌内注射，如血β-HCG浓度在治疗后第7天高于第4天，需重复给药1次，HCG降至正常平均需35天（可长达109天），刘珠凤等［8］报道为25±14天，附件包块吸收可长达108天。MTX的多次给药方案MTX1mg/kg第1、3、5、7天肌内注射，四氢叶酸钙（CF）0.1mg/kg第2、4、6、8天肌内注射。给药后检测血HCG浓度，如48h下降＞15%则停药，否则继续给药至疗程结束。若治疗后出现持续性异位妊娠，可再次给予MTX治疗。Barnhart等［9］最近总结26篇文献报道结果，单次注射和多次注射的成功率分别为88%（258/294）和96%（147/153），前者低于后者（P＜0.05），副作用发生率分别为29%和48%，前者少于后者（P＜0.05）。虽然多次给药方案明显较单次给药方案有效，但单次给药方案较简便，无需CF解毒，且副作用更少见，应用较广。

　　2.2氟尿嘧啶（5-Fu）是抗代谢类药物，能阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷酸，影响DNA合成，阻止滋养细胞的分裂增殖。妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对5-Fu更加敏感，有报道［4］采用5-Fu10mg/kg静脉滴注7天治疗异位妊娠的有效率可达87.8%。

　　2.3米非司酮米非司酮是一种抗孕酮类药，近年来，国内外学者［10］将米非司酮用于治疗输卵管妊娠，由于输卵管孕酮受体的含量远远低于子宫内膜，只有高浓度的米非司酮才能与体内的孕酮竞争输卵管上的孕酮受体；目前普遍认为常规药物流产剂量对治疗异位妊娠无效，张淑贤报道［11］米非司酮100～200mg/d，连用3天，有效率为80%。

　　2.4联合用药Tulandi等［12］从循证医学角度分析认为，虽然MTX治疗与腹腔镜手术同样有效，但其恢复期长，对患者健康及生活质量有不良反应，而MTX与米非司酮联合用药可缩短恢复期。Gazvani等［13］对50例早期异位妊娠随机比较了肌肉注射MTX（50mg/m2，25例）与MTX（50mg/m2）联合米非司酮（600mg，1次口服，25例）的治疗效果，发现两组的总成功相似，分别为88%及92%，但两种药物联合治疗可以缩短治愈时间，减少MTX重复注射次数；国内杜英经［14］报道认为，MTX联合米非司酮的治疗效果优于两种药物单独使用，由于米非司酮的疗效与孕酮水平有明显的数量相关性，血清孕酮浓度高的异位妊娠患者，应选用MTX和米非司酮联用方案［4］。

　　2.5局部注射用药

　　2.5.1超声引导下妊娠内注射在B超引导下，将高渗葡萄糖溶液直接注射到异位妊娠局部，但成功率并不高于全身用药。

　　2.5.2宫腔镜直视下输卵管注射药有通过宫腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠取得成功的个案报道，马建婷等［15］报道145例行宫腔镜直视下插管注射MTX药物保守治疗取得成功。

　　2.5.3腹腔镜直视下一次注射药对于无明显腹痛，生命体征平稳，妊娠直径包块3.5～5cm，β-HCG<5000～6000mIU/L成功率可达95%，方法是明确诊断后在腹腔镜下用9号长穿刺针经腹壁穿刺，在膨大处两端的系膜内或妊娠囊内，注入稀释的MTX10～30mg。Tzafectas等［16］认为单次大剂量（MTX100mg），有胎心活动时配合心内注射10%氯化钾对妊娠包块大，孕周较长者可能更有效。文献报道［4］除MTX外，还有前列腺素，20%KCl，50%高渗葡萄糖溶液；在一项前瞻性随机对照研究中，对31例未破裂型输卵管妊娠患者予全身及局部用前列腺素或在腹腔镜下局部注入高渗葡萄糖溶液，前列腺素组15例成功13例，葡萄糖组16例全部成功，但由于病例少，成功率及安全性有待进一步研究。

　　3放射性血管介入治疗　　应用血管性介入技术治疗输卵管常用术式有：①经皮双子宫动脉灌注化疗栓塞术；②经皮双子宫动脉下行支灌注化疗栓塞术；③经皮髂内动脉前干灌注化疗栓塞术。放射性血管介入治疗应用于异位妊娠，为异位妊娠保守法治疗提供了一个微创的治疗方案，目前在学术界尚有较大争议，尤其是在输卵管妊娠中应用的争议更大。

　　4手术治疗　　包括开腹手术和腹腔镜手术。两种手术均分为根治性手术（输卵管切除术），适用于无生育要求患者；保守性手术，包括输卵管伞端妊娠物挤出术，输卵管切开妊娠物清除术、输卵管造口（开窗）妊娠物清除术及节段切除端端吻合输卵管成型术，其中输卵管线形切开术（开窗造口术）是一种最适合输卵管妊娠的保守性手术［17］，Sowter等［18］多中心协作研究显示，输卵管线形切开术后，输卵管复道率可达90%，持续性异位妊娠率约为5%～10%。因此认为腹腔镜保守性手术后预防性应用MTX，可降低持续性异位妊娠的发生率。胡振兴等［19］研究异位妊娠保守性手术后应用MTX，其PEP的发生率为1.89%，也有学者认为［20］在行手术同时予剥出黄体可有效预防PEP的发生。对于输卵管间质部妊娠及妊娠破裂大出血者，以往认为腹腔镜下治疗应慎重考虑，但随着手术经验的积累及良好的手术设备，认为手术是安全可行的［21］。国内展爱华［22］报道急诊97例腹腔镜治疗异位妊娠，其中23例为低血容量休克，4例间质部妊娠，手术均成功，无一例中转开腹。国外Moon等［23］报道24例输卵管间质部妊娠腹腔镜手术的成功经验，比较了妊娠部位注射血管加压素后电凝，套圈套住妊娠部位边收紧边切开清除及妊娠部位底部缝扎后切开清除3种术式的效果，认为后两种方法手术时间短，出血少，值得推荐。由于腹腔镜手术优点为及时、准确安全、易行、术后恢复快、盆腔粘连少，在有条件的医院基本上已取代了开腹手术。