前天接诊一个患者，女，70岁，因“咳嗽咳痰1年，气促2天”入院，入院行胸片：右侧胸腔大量积液，纵隔轻度左移。肺部CT：右侧胸腔大量积液。为了明确积液的性质和减轻局部压迫症状，当天下午行胸腔穿刺术，抽出红色混浊液体420ml，送检胸水生化提示为渗出液，胸水查找癌细胞未发现。

请教各位同仁：请问此患者形成右侧胸腔大量积液的原因可能有哪些？形成机制？为了进一步明确诊断，下一步应做哪些检查？
病例特点：
1、老年女性
2、咳嗽咳痰1年，气促2天
3、肺部CT：右侧胸腔大量积液
4、积液红色混浊、性质为渗出液、查找癌细胞未发现

个人浅见：

1、病历资料实在是太简单了，省略了不少内容，病人的具体查体情况如何？既往史情况如何？如既往有无心、肺方面的疾病？病史一年，病人有没有消瘦的情况，有没有低热、盗汗等，咳痰的性质如何，有无带血丝？病史一年，在这个期间有没有就诊做过特殊检查、治疗用药情况以及有无缓解？既往有无类似发作？目前能否平卧，心脏是否正常？有无腹水或腹内肿块？浅表淋巴结有无肿大？关节情况如何？一些入院时的常规检查，如血常规，如WBC计数和分类如何？有无贫血？

2、积液性质为渗出液，渗出液为炎性积液，炎症时由于病原微生物的毒素、组织缺氧以及炎症介质作用使血管内皮细胞受损，导致血管通透性增加，以致血液中大分子物质如清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等及各种细胞成分都能渗出血管壁。

3、渗出液形成主要原因有：肿瘤如转移性肿瘤、原发性胸膜间皮瘤；感染如结核病、细菌感染、寄生虫感染、病毒感染；胶原结缔组织病如SLE、干燥综合症等。

4、机制：
毛细血管通透性增加：胸膜腔及其邻近的脏器组织炎症、感染或肿瘤时，由于炎症直接破坏或受损的细胞释放各种酶、补体以及生物活性物质如组胺等致使胸膜毛细血管通透性增加，大量含有蛋白质和细胞的液体进入胸膜腔。进一步促使胸膜腔积液。
胸液中的液体和蛋白通过淋巴系统返回循环系统，故淋巴系统的疾病常产生胸腔积液，伴高蛋白含量。由于淋巴回到循环的静脉端，所以全身静脉高压可阻止胸液的淋巴回流胸部淋巴管与腹腔淋巴管相通，且在膈肌的浆膜下层有广泛的交通，肝硬化和Meigs综合征患者胸液通过膈肌的转运，可使壁层胸膜淋巴系统的淋巴压力增加，加重胸腔积液。

5、进一步做如结核菌素试验，自身抗体检测等

可否继续完善一下病历资料！

附：
胸腔积液可根据病因、胸液性质和病理发展阶段做出分类。
1、按病因分为
1）感染性如细菌（包括结核菌）、寄生虫、真菌、病毒、支原体和立克次体等；
2）肿瘤性如支气管癌胸膜转移、胸膜间皮瘤及淋巴瘤、白血病等；
3）免疫损伤性如SLE、风湿热、类风湿关节炎等；
4）物理性如创伤等；
5）化学性如尿毒症等。
2、按积液性质可分为血性、乳糜性、胆固醇性和脓性等胸液。
3、按胸液发生机制可分为漏出性和渗出性胸腔积液。
4、根据病理的演变可分为纤维蛋白性、浆液纤维蛋白性、化脓性等。
5、根据发病过程可分为慢性和急性胸膜炎。
患者有咳嗽、咳痰1年，临床上先考虑呼吸系统疾病，最常见的就是肺结核和肺癌，胸水外观红色，性质为渗出，亦支持这两个最常见的诊断。两个诊断的鉴别还要看胸水ADA、LDH、蛋白、有核细胞分类、及血液的肿瘤标志物、结核抗体等。
内科书上说老年患者的胸腔积液一定要考虑是否存在恶性肿瘤的可能！！
补充：
1.患者，女，70岁，因“咳嗽咳痰一年，气促2天”入院。
2.现病史：患者近一年无明显诱因开始出现咳嗽，开始为刺激性干咳，后渐渐至出现咳痰，咳白色黏痰，无夹血丝，伴汗多，怕热，晚上尤甚，常脱衣而睡觉稍舒服，纳眠可，体重未见明显减轻。患者一直未有就诊检查。近一周出现气促，活动后加重，加重2天，查胸片：右侧大量胸腔积液，由门诊收入院。
3.查体：BP:130/80mmHg。神情，精神一般，形体适中，营养一般。五官端正，口唇无发绀。全身浅表及局部淋巴结未触及肿大，左肺呼吸音增粗，左下肺可闻及细湿性罗音，右肺呼吸音消失。心率110bpm，律尚奇，心音低顿，未闻杂音。腹部（―）；四肢肌力肌张力正常。双下肢无浮肿。
4.患者既往体质一般，无高血压、糖尿病。否认肝炎结核病史。无抽烟喝酒嗜好。
5.入院完善检查：血象：WBC:14X10*9/L,Gran
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