【据NIH Workshop 2008年12月1—2日报道】题：药物性肝损伤的治疗策略(作者William H.Lee教授)

　　药物性肝损伤( DILl )的治疗方法仍知之甚少。一旦诊断或怀疑DILl，立即停用可疑的药物，通常可使病情改善。然而，部分情况下恢复可延缓或进一步发展为肝功能不全或急性肝衰竭。目前可采取的特异性治疗方法有限，多应用可能有价值的非特异性疗法。

　　及时停用药物

　　多数临床观察表明，患者在发病后立即停药，比发生黄疸时仍继续使用者结果要好， 但这方面仍缺乏有力的证据。监测转氨酶升高同样会 限制药物不良反应的暴露，但不是可行的解决办法，且过早地停用药物导致其疗效降低。近几十年来，特异质肝毒性已成为严重DILl的最常见原因。因此应通过详细告知患者肝毒性的 可能危险和出现症状时停用药物的必要性，来减少严重DILI发生。

　　药物导致的急性肝衰竭通常需要肝移植

　　约10%的严重DILI患者黄疸达到一定程度将会发展为急性肝衰竭，此时往往需要肝移植。DILI患者也可能发生亚急性肝衰竭，其特点是进展缓慢以及肾功能不全、腹水和败血症，脑水肿多见于对乙酰氨基酚肝毒性。约26%的发生肝性脑病和凝血障碍的DILl患者将会恢复，而40%以上都需要肝移植。

　　药物导致的自身免疫性肝炎

　　几乎所有自身免疫反应均提示有异物触发刺激。根据血清学或病理学特征，许多DILl病例被认为有自身免疫的基础。一些药物和草药似乎会引起自身免疫反应。凡疑为自身免疫反应，如停用药物后仍没有缓解，则可试用糖皮质激素治疗。如有自身免疫(肝活检可见浆细胞和界面肝炎，抗核抗体阳性)证据，停药后仍不能改善，则可开始采用皮质类固醇治疗。不过对照试验尚未进行，且可能受到停用药物后自发缓解病例的干扰。皮质类固醇对诸如苯妥英引起的免疫变应性反应没有明确的益处。

　　药物导致的长期胆汁淤积

　　胆汁淤积性损伤可由感染、自身免疫、缺血性损伤或某些药物引起。此时胆流受阻(胆汁淤积)较肝细胞性损伤更为广泛。长期胆汁淤积可能会导致胆管完整性缺损，胆汁流动永久性破坏和胆管缺失。某些药物可导致胆汁淤积，包括阿莫西林/克拉维酸，氧青霉素，雌激素，促蛋白合成类固醇，甲氧苄啶/磺胺类等。一般可采用熊去氧胆酸治疗，但这方面对照试验的数据仍有限。

　　非特异性治疗

　　一些特异性解毒剂如N -乙酰半胱氨酸(NAC)已用于对乙酰氨基酚相关肝损伤。但对各种病因导致的ALF，目前还没有针对性的治疗方法。NAC也可用于治疗非对乙酰氨基酚肝损伤包括自身免疫病例、 DILl以及病毒性肝炎和不确定的病例。发生肝性脑病的DILl患者如不进行移植，存活率只有26%。相反，对乙酰氨基酚导致ALF患者自发存活率达70%。自身免疫性肝炎，不确定性肝损伤和乙型肝炎也有26%左右的自发存活率。急性肝衰竭研究组进行了一项随机安慰剂对照研究，以确定静脉用NAC能否改善ALF的结局，结果显示两组的整体存活率没有差异。然而，NAC使患者自发(免于移植)存活率显著增高，安慰剂组为27%，NAC组为45%(P<0.04)。这项研究根据中心和昏迷级进行分层。将早期昏迷患者单独进行分析，则具有更显著统计学意义(30%对52%，P<0.01)。NAC组患者较少接受肝移植，且住院天数缩短，但差异均无统计学意义。NAC非常安全，可推荐作为ALF治疗，尤其对早期ALF患者。对非肝性脑病患者应用NAC仍需进一步研究。