浙江省淳安县第一人民医院骨科徐叙义

跟骨骨折占跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%,其中75%骨折涉及距下关节,跟骨关节内骨折处理不当,常会引起较严重的肢体功能障碍,治疗一直存在着争议。随着对其损伤机制和骨折病理解剖了解的深入、CT的应用、外科技术与内固定材料的改进,切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折越来越受到众多学者的重视和认可。我院自2003年1月至2006年10月采用可塑跟骨钛板内固定治疗跟骨关节内骨折35例40足,疗效满意,报道如下。

1　资料与方法
1.1　一般资料　本组35例,男25例,女10例;年龄22～52岁,平均36.8岁。其中,双侧骨折10例,共手术40足。30例为高处坠落伤,5例为车祸伤,骨折均波及后跟距关节面并伴有跟距关节面塌陷。所有患者术前均摄X线双侧跟骨侧位,轴位和患侧的Broden位片,并行跟骨水平面和额状面CT扫描。BÊhler角0°～23°,平均15.3°。按Sanders分类:Ⅱ型7足,Ⅲ型25足,Ⅳ型8足。本组均行切开复位钛钢板内固定加植骨,手术时间为伤后1～14d,平均7.2d。在8例Ⅳ型骨折、粉碎骨折和塌陷严重或严重骨质疏松症患者,,有4例采用自体髂骨植骨,4例用异体骨填充。所有手术病例均未行距下关节融合术。
1.2　手术方法　患者侧卧位,术侧肢体向上。采用跟骨外侧L形切口,起于外踝尖近侧4～4.5cm,腓骨后缘与跟腱之间,在足跟与外踝中点处弧形延伸,走行于外踝与足底之间,止于跟骰关节。在显露切口的近侧和远侧时要钝性分离,避免损伤腓肠神经和腓骨长短肌。用2～3枚<2mm克氏针插入距骨内牵开皮瓣,跟骨外侧壁显露后,用小的骨膜剥离器插入到外侧壁的骨折线内,撬开向外膨出的跟骨外侧壁,显露后关节面的骨折情况,确定骨折面,用骨膜剥离器钝性分离,分清凹陷骨块与关节面的关系。用带齿复位钳钳住跟骨粗隆骨折块,向后下方牵引纠正跟骨内翻、Bōnher角和Gissane角,将增宽跟骨挤压复位,用克氏针临时固定,用C臂机透视检查后关节面复位情况,选用可塑型合适钛钢板，将钢板塑型后与跟骨充分贴合,逐个钻入所有的螺钉,其中中间孔的螺钉须从后关节面下向内侧固定到载距突上。完成固定后,活动距下关节检查固定的牢固度和活动度,冲洗创面,。撬拨过程中有塌陷者采用自体髂骨或磷酸钙人工骨填充。关闭切口,留置负压引流管,加压包扎伤足,抬高患肢。术后常规使用抗生素5～7d,后24h开始足趾主、被动活动,48～72h拔除引流管。术后当天摄床边X线片,8～12周复查X线片和CT扫描,骨折线消失后开始扶拐逐渐负重活动,练习行走。术后完全负重需2～3个月。

2　结果
本组35例（40足）均获随访,本组资料平均随访时间为18个月（6～36个月）。伤足外形均基本正常,无跟骨内外翻畸形,X线片测BÊhler氏角平均34°,跟骨宽度双侧基本一致。1例切口裂开,经换药个月,创口愈合。1例切口皮缘感染,螺钉外露取出螺丝钉,经换药好转,1例出现腓肠神经损伤症状,未经处理,随访中症状消失。采用目前通用MARYLAND足部评分系统对患足的主观疼痛和客观功能进行分析:总分100分,优:90～100分;良:75～89分;中:50～74分,差:<50分。其中优24足、良13足、中3足,优良率92.5%。

3　讨论
　目前大多数人主张对移位的跟骨关节内骨折进行切开复位内固定治疗。手术适应症主要是具有明显移位的关节内骨折和具有严重的压扁、短缩和增宽的关节外骨折,波及跟距关节面,其上移大于3mm以上关节内跟骨骨折，对于涉及关节面的跟骨骨折特别是涉及后关节面的骨折,必须行手术切开复位。手术时机一般在伤后7d左右,开放性损伤应急诊手术随着AO内固定原则、CT扫描和螺旋CT成像、内固定材料的改进,跟骨关节内手术治疗得到认同,应用可塑性跟骨钛钢板。其优点是考虑了跟骨的解剖形态,可根据骨折块情况及跟骨的大小、弯曲的需要,固定到各个部位,无须在钢板外使用螺钉。而且钛钢板较薄且结构坚强,塑型好,在螺钉旋入加压时能够随之紧贴跟骨外壁,不占过多间隙,便于伤口缝合，疗效肯定,并且术中显露、整复距下关节比较容易,钢板塑形操作简单。手术关键是跟骨关节内骨折的复位,使骨体的长度、宽度和高度及距下关节面得到解剖复位，杨少岩等认为,对向前倾斜和下沉的跟骨后关节面准确复位是恢复Gissane角的关键。可以使足部功能得到有效改善,减少或延缓创伤性关节炎发生,避免撞击综合征等后遗症。切口要足够大，术中对皮瓣的牵拉不宜过重,术中尽可能避免牵拉皮肤，减少对皮肤血运的破坏,紧贴跟骨外侧臂向上锐性剥离，尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露。术后抬高患肢,必要时理疗以保证局部血供,防止皮肤坏死和腓肠神经、腓骨长、短肌腱损伤。放置钛钢板一定要紧贴骨面,不能翘起,以免术口张力过大,造成缝合及愈合困难;。Schildhauer等强调跟骨骨折后应用充填物来维持距下关节面,以增加跟骨轴向压应力,利于术后早期负重。我们认为局部植骨可以填补骨缺损,起到支撑关节面、维持复位的作用。本组SanderⅣ型骨折、粉碎骨折和塌陷严重或严重骨质疏松症患者,我们采用自体及异体骨植入，效果良好。

参考文献
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