波及距下关节的跟骨骨折治疗体会恽常军朱小国吴俊义常州市武进人民医院骨科（江苏常州213100）跟骨是最易受伤的跗骨，临床常可见到，通常我们将其分为波及距下关节的跟骨骨折和关节外骨折，尤其是前者的治疗争议较多。我院自2001年2月～2006年12月治疗有完整病例资料的跟骨骨折84例（98足），其中波及距下关节的骨折有78例（86足），均通过手术治疗，总体疗效满意，现分析报告如下.毕业论文www.lwkoo.cn1解剖结构及其损伤机制1．1跟骨是足部最大的一块跗骨，是南一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构，其有4个关节面，前方关节面与骰骨构成关节呈鞍状，起上方的三个关节面分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面构成距下关节。正常跟骨侧位片上可见到跟骨结节关节角（Bohler角）及跟骨交叉角（Gissane角），前者是指跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常为25。一400；后者是由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常约120。～145。，在涉及距下关节的跟骨骨折时以上两个夹角的角度发生改变。它们可以作为诊断跟骨骨折的方法，亦是术后关节面复位的解剖标志之一。见网1.1．2临床上涉及距下关节的跟骨骨折全部发生于跟距关节中、后两个关节面，并常将后关节面压缩，这是因为距下关节呈交错状态有非常高的稳定性⋯，后关节面面积最大，是腿部下传纵向力的主要着力点，特别是当跳跃或高空坠落足跟部着地时，中、后关节面最易受伤。故在手术复位时距下关节面的完整修复是纵向压力顺利通过距下关节的关键，也是骨折愈合后行走是否疼痛的关键。由于跟骨距下关节面的压力相对于髋膝关节大，故骨折后如果修复距下关节面不平整，则在较大压力下易产生疼痛和较早发生骨性关节炎，这也是跟骨骨折术后极易并发创伤性关节炎，致行路疼痛的解剖学基础.2临床分类及诊断2．1跟骨骨折的分类方法较多，临床上根据骨折线是否波及距下关节分为：关节内骨折（占60％一70％）和关节外骨折（占30％一40％）。Essex―Lopresti分类法将波及距下关节的跟骨骨折分为3型：舌型骨折、中央压缩性骨折、严重粉碎性骨折。关节外骨折按解剖部位可分为：跟骨结节骨折、跟骨前结节骨折、载距突骨――46――折、跟骨体骨折，它们包括了跟骨内侧壁骨折，也就是跟骨的高度、长度的丧失和宽度的增加及内外翻成角。“J2．2临床上诊断跟骨骨折大都包括病史的追问、采集，患者多发生于高空坠落或交通意外，伤足在数小时内出现肿胀、巨痛，皮肤可出现水疱或血疱，x线、CT检查作为诊断中不可缺少的环节，可以行跟骨前后位、轴位及侧位检查，详细了解骨折部位、类型、严重度及与周围跗骨的关系¨’。随着影像科学技术的进步，跟骨三维成像和重建亦越来越广泛的应用到了临床，它为医生选择更适当的手术方案和判断预后提供了有力的影像学依据.3治疗方法及疗效评估3．1对于跟骨骨折的治疗方法，多年来由于其缺乏同一分类方法和术后评价标准，多种治疗方法也都曾有过失败的案例，因此学界对此争议较多。笔者认为，对于有关节面移位的跟骨骨折和影响跟骨高度和跟骨结节关节角的关节外骨折，排除其他手术禁忌证都应手术治疗.3．2手术时机的选择取决于软组织的肿胀程度和状态，一般认为伤后2周左右为亚急诊手术的最佳时机。4。，若超过3周软组织条件仍不能满足于手术切口的要求则考虑闭合复位或手法复位保守治疗，术后视骨折复位满意程度必要时待二期行距下关节融合术.3．3单侧跟骨骨折病人采用完全侧卧位，双侧跟骨骨折可采取俯卧位。在空气止血带保护下，手术切口笔者采用改良的斜形切口，从外踝下方lcm为起点，与足底外侧缘成45。角的斜形切口，该切口可以避免传统的“L”型切口中需要剥离翻转跟骨外侧皮瓣，减少切口皮瓣术后发生坏死的机会，保护切口下腓肠神经足背外侧支及腓骨长短肌肌腱。该切口町直达跟距关节外侧面，对于单纯压缩型跟骨骨折，町在跟骨体外侧壁开一骨窗，翻转外侧骨皮质，直视下可见移位的跟距关节面，术中撬拔复位塌陷翻转的跟骨关节面，根据距骨相应关节面的形态和方向将其对合，达到距下关节面的解剖复位，术中C形X线机透视，于跟踺止点处跟骨体上方穿入骨圆针，助手向下强力撬拔圆针，使跟骨结节关节角达到满意后进针，使骨圆针同定复位的跟距关节面，同时又能保护正常的跟骨结节关节角，关节面下骨缺损处我院多采用同种异体骨植骨，或取自体髂骨块植骨。见网2～7.3．4所有78例手术病例骨愈合后运用马元璋拟定标准∞。，分三级，优：患足疼痛症状消失，行走无闲难，恢复工作，Bohler角大于30。，本组60例；良：有轻度疼痛症状，行路时稍有困难，能基本满足生活需要，本组12例；差：有持续性疼痛，行路困难，影响工作及生活，Bohler角小于20。，本组6例。优良率达92％.4讨论在治疗严重跟骨粉碎性骨折的病例时，如何提高骨折远期疗效，避免发生跟骨骨折常见的并发症，我们认为应该关注以下几点：4.l临床研究手术，术中皮下组织的止血过多的使用了高频电刀，且由于手术切口的设计采用了传统的“L”型切口，术后出现了切口边缘皮瓣坏死，继发跟骨骨髓炎。经反复伤口碘纺纱条换药，局部皮瓣转移覆盖创面等措施方才达到愈合，但f}1于骨髓炎导致局部骨质破坏吸收，且患者卧床时间又延长等诸多不利I大1素最终导致局部骨质疏松严重，负重后出现距下关节再次塌陷，跟骨结节关节角度变小，行路疼痛，不能已行二期距下关节融合术，教训深刻值得吸取.4．2跟骨骨折内同定物的选择跟骨骨折的内同定器材很多，有Y形钢板、H形钢板、骨圆针、AO管形钢板、拉力螺钉、町吸收螺钉等等，临床上都有报道。笔者认为：只要距下关节得到满意修复对位、固定可靠，跟骨结节关节角得到恢复，任何器械的选择都是可行的。但在实际临床治疗过程中，笔者发现南于考虑到骨折复位后钢板的放置，势必要求剥离跟骨体外侧壁的部分软组织及骨膜，这为术后创面愈合造成了不良影响，相对于钢板的使用，笔者更倾向于骨圆针的应用，这不仅减小了创面的医源性再损伤，缩短了手术时间，同时也减轻了患者的经济负担，不失为一石三鸟的好办法.4．3植骨材料的选择及正确应用有一段时期，笔者所在的科室连续发生了3例跟骨骨折术后皮瓣坏死，在排除了手术时机、手术切口选择、术中无损伤操作等因素后，我们认为与术中选择圈5的同种异体骨植骨材料有较大的关系。首先术后皮瓣周围出现4．1创面的愈合创口边缘坏死继发感染、骨髓炎为跟骨骨折过敏反应样红色庖疹，继之出现坏死脱落，类似于一种急性排斥手术治疗的首要问题，其中涉及到手术时机的把握，手术切口的反应，但伤El往往无炎性分泌物渗出。其次，血白细胞计数升高设计，术中精细地操作，内同定、植入物的选择及正确应用等诸多以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增高为主，中性粒细胞升高不明显.环节。在我们早期的几例跟骨骨折手术治疗的患者中，由于诸多我们仔细研究了该种植骨材料的使用说明书，原来它需要保存在人为因素的干扰在软组织尚未彻底消除肿胀的情况下匆忙进行0℃～4℃的环境下，在庆大霉素、生理盐水的溶液中浸泡10min万方数据一47―l临x,-9t-究医学创新研究2008年11月第5卷第32期MEDICINEINNOVATIONRESEARCH后方可使用。我们在常温下保存它，同时在使用时也没经过浸泡而直接使用，导致了术后局部发生急性排斥反应。在此之后，我们在选择植骨材料时尽量取患者自体髂骨，必须使用异体骨时严格按照其使用规范，至今未再发生类似情况.总之，涉及距下关节的跟骨骨折的治疗到目前仍未有出现“金标准”。但大量病例已经证明：跟骨关节内骨折如要获得好的功能，应该解剖复位跟骨关节面及跟骨外形。但有时即使是达到解剖复位也不能保证一定可以获得好的功能，这就须要我们同道一起继续努力.参考文献[1]毛宾尧，刘明延，李得文，等．距下关节的解剖学测量和运动．中华骨科杂志，1996，16（1）：50[2]T．P鲁迪，w．M．墨菲．骨折治疗的AO原则[M]．华夏出版社，2003，585[3]顾湘杰，章永德，任颂扬，等．累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折的亚急诊手术治疗[J]．中华骨科杂志，1992，12（3）：190[4]何国祥，潘自来，谢勤，等．跟骨骨折的CT检查及价值[J]．中华放射杂志，1994，8：544[5]马元璋．距骨骨折经皮撬拔内固定[J]．中华骨科杂志，1982，2：85返回栏目页：临床医学论文