【摘要】目的探讨严重粉碎性跟骨骨折的治疗方法。方法45足严重粉碎性跟骨骨折给予一期植骨，解剖型钢板内固定。按Sander分型：其中Ⅲ型36足，Ⅳ型9足。结果骨折全部愈合。随访时间8个月～3.5年，平均16.8个月。按Maryland评分系统进行术后功能评价，其中优14足，良22足，可8足，差1足，优良率80.0%。结论一期植骨，解剖型钢板内固定是治疗严重粉碎性跟骨骨折的有效方法。【关键词】跟骨；骨折固定术OperativetreatmentofseverecomminutedcalcanealfractureZHENGHua-long，WUFu-zhang，GUOTao，etal.The2thDepartmentofSurgery，AnhuiProvincialCorpsHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces，Hefei230041，China【Abstract】ObjectiveToinvestigatethetechniquesofseverecomminutedcalcanealfracture.MethodsFourtyfivefeetofseverecomminutedcalcanealfracturesweretreatedbyonestagebonegrafting，anatomicalplate.ResultsAllcaseswerefollowupfor8～42months，allcasesrecoveredwithgoodhealingoffracture，accordingtoMarylandCriteria.Anexcellentoutcomewasfoundin14feet，goodin22，fairin8，poorin1，theexcellentandgoodratewas77.8%.ConclusionThistechniquesiseffectiveforthetreatmentofseverecomminutedcalcanealfracture.【Keywords】calcaneal；fractureinternalfixation1999年6月～2003年10月我科手术治疗波及距下关节和（或）跟骨体部骨折块旋转移位，影响足部生物力学［1］的严重粉碎性跟骨骨折，疗效满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组36例（45足）中男27例，女9例，年龄17～54岁，平均36.2岁。单侧27例，双侧9例。致伤原因：高处坠落伤24例，挤压伤12例。Ⅰ型开放性骨折4足，闭合性骨折41足。所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位片及螺旋CT三维重建。Sanders骨折分型：Ⅲ型36足，Ⅳ型9足。1.2手术方法一般在伤后1～2周内手术。取“L”形跟骨外侧切口，保护腓肠神经与腓骨长、短肌腱。暴露距下关节和跟骰关节。利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面，矫正内翻内侧壁。植入自体松质骨。行解剖型钢板内固定。1.3术后处理系统化、程序化康复训练：（1）早期（术后1～7天）预防感染。红外线治疗仪（100W，波长8～14μm）距伤口30cm照射，温热量，2次/d，每次30min。聚焦式磁疗（磁场强度5mT，频率2Hz），1次/d，每次30min。辅以直流电碘离子，直流电氢化可的松导入，每次30min，1次/d，指导活动踝、膝关节及足趾。结束后，行踝关节石膏托固定。（2）中期（8～14天）：采用脉冲磁场（磁场强度20mT，频率22Hz）治疗，中药熏洗。加强患肢各关节正确功能锻炼。（3）后期（≥15天）一般术后2周出院，门诊指导患者患肢的功能锻炼，适当进行踝关节抗阻屈伸运动，对部分关节活动度无明显改善者，使用关节松动术，每次30min。定期复查X线片、随访，根据X线表现，决定部分负重及完全负重时间。2结果本组病例随访8个月～3.5年，平均1.4年，骨折全部愈合，平均愈合时间2.4个月。并发症：切口皮缘坏死1例，经换药后愈合；神经损伤症状者2例，未做特殊处理；切口裂开2例，换药后愈合：1例并发骨髓炎，去除内固定后，30个月后行距下关节融合术。足部功能评价参照Maryland［1］标准：优14足，良22足，可8足，差1足。优良率80.0%。3讨论跟骨骨折治疗是困难的，且疗效不肯定。Melcher等［2］对16例跟骨骨折的疗效进行长达10年的随访，认为对有移位的关节内骨折，需行开放性复位内固定手术；距下关节的重建以及恢复跟骨长度、宽度，是取得良好疗效的关键因素。笔者体会手术切口的选择尤其重要。术前X线与CT三维重建为切口的选择提供重要资料。Stephenson用内侧切口复位跟骨体，外侧切口复位关节面［3］。外侧直角切口可最大限度地避免腓骨肌腱炎，皮瓣缺血坏死和保护腓肠神经［4］。笔者多选择外侧切口，但把直角“L”形改良为圆弧形，切口暴露更好，能在直视下准确使后关节面和距下关节复位，且便于安装钢板。只在少数情况下需加内侧切口。是否植骨，观点不一。笔者认为植骨是必须的：一期大块植骨既能填充复位后的骨缺损，有利于防止复位的关节面在术后早期的功能康复中再次塌陷，又为内固定螺钉提供咬合点、支撑点，同时可促进骨痂早日形成，通过生物学骨痂刺激反应，建立内部稳定性［5］。系统化、程序化的康复治疗，是本组优良率较高的重要原因。早期红外线照射能减轻局部炎症反应，促进炎症吸收，松解粘连；磁疗有防治瘢痕形成，促进瘢痕软化的作用；脉冲磁场促进了骨愈合。【参考文献】1SandersR，FortinP，PipasqualeT，etal.Operativetreatmentin120displacedintraarticularcalcanealfracturesresultsusingaprognostietomographyscanclassifiation.ClinOrthop，1993，290：87-95.2MelcherG，DegendaF，LeateneggerA，etal.Tenyearfollowupafteroperativetreatmentforintraarticularfracturesofthecalcueas.JTrauma，1995，38：713-716.3StephensonJR.DisplacedfracturesoftheOScalcisinvolvingthesubtalarjoint：thekeyroleofthesuper，omedialfragment.FootandAnkle，1983，4：91-101.4SandersR.Currentconceptsreview：dipsplacedintraarticularcalcaneus.JBoneJointSurg（Am），2000，82（2）：225-250.5吴富章，蔡靖宇，郭涛，等.一期植骨、解剖形钢板与外固定器治疗严重粉碎性polin骨折.骨与关节损伤杂志，2003，11（18）：748-750.

中国现代外科学杂志