摘要：目的探讨跟骨解剖钢板治疗跟骨骨折的疗效。方法2005年3月～2007年7月22例25足关节面移位的跟骨骨折，经可延长的外侧“L”形入路切开复位解剖钢板内固定治疗。Sanders分类：Ⅱ型骨折7足，Ⅲ型18足；4例合并其他部位骨折。结果所有患者术后获6～38个月（平均14个月）随访。骨折复位满意。按Maryland足部评分标准评价手术效果：优9足，良13足，可3足，优良率88%。结论经跟骨外侧“L”形入路的切开复位解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可获得满意的临床疗效。

关键词：跟骨；关节内骨折；钢板；骨折固定术

跟骨骨折占全身骨折的2%，患者以青壮年伤者多见，致残率较高，随着社会交通和建筑行业的发展，高处坠落等外伤事故逐渐增多，相应跟骨骨折的发生率明显增加。跟骨外周软组织包绕较少，周围血供不充分，故对复杂的跟骨骨折的处理仍是有待解决的棘手问题。随着跟骨骨折的诊断治疗方法的不断提高，内固定材料的不断改善，目前多趋向手术治疗。自2005年3月～2007年7月份，我科采用切开复位，跟骨解剖板内固定治疗22例（25足）跟骨关节内骨折患者，疗效满意，报告如下。
　　1资料与方法
1.1一般资料本组22例（25足），男19例，女3例；年龄16～53岁，平均36.5岁；其中单侧19例，双足3例。骨折按Sanders分型［1］：Ⅱ型7足，Ⅲ型18足。高处坠落伤17例，交通伤2例，行走跌伤2例，墙倒砸伤1例。合并胸腰椎脊柱骨折3例（其中1例合并对侧髌骨骨折）；墙倒砸伤1例为开放性跟骨骨折，合并对侧股骨干，内外踝闭合性骨折，对侧耻骨不全性骨折，坐骨结节撕脱性骨折，会阴部外伤，睾丸外露。开放性骨折3例（3足），闭合19例（22足）。开放性骨折损伤急诊手术，合并骨折有手术指征的一期进行切开复位内固定。受伤至手术时间20例（22足）3～20h，平均6h；1例（双足）伤后40h手术，1例（1足）伤后1周就诊，伤后8天手术。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备手术前常规摄足的X线片，包括跟骨侧位、轴位片；螺旋CT扫描。以了解骨折的粉碎程度，涉及关节面的大小及移位程度，跟骨高度的丢失，长度的短缩和横向增宽等情况，根据冠状位CT扫描所示后关节面的骨折情况进行Sanders分型，排除合并其他脏器损伤后尽早手术。
1.2.2手术方法麻醉成功后，取侧卧位，患侧在上，常规使用止血带以减少出血，使术野更清晰。伤肢小腿下方垫枕。跟骨外侧“L”形切口，外踝上方3～5cm处开始，跟腱前缘切口向下至足底跖背皮肤交界处；再折向前方，止于第五跖骨底近端约1cm。跟骨外侧壁浅层复合组织瓣全层切开直至骨膜。骨膜下锐性剥离，将皮瓣向上翻转，显露跟骨外侧壁，距下关节及跟骰关节，显露距下关节后，清晰可见移位的后关节面骨块。将跟骨外侧皮质整块掀起，直视下用小号骨膜剥离子撬起塌陷、旋转的关节面骨块，距骨的下关节面是天然的复位标志。恢复跟骨的Gissane角。沿跟腱外缘自跟骨的后上缘自后外向前内下方经皮穿入斯氏针，达后关节面下骨折块处，助手用力跖屈前足，用时将针尾向跖侧牵引，术者用双手鱼际对向挤压跟骨的两侧，恢复跟骨高度、跟骨体宽度及Bhler角。跟骨后关节面抬起复位后，残留的骨缺损较大者，取自体髂骨植骨。取大小合适的跟骨解剖型钛板置跟骨外侧，多枚螺钉牢固固定跟骨骨折，X线透视证实骨折复位内固定满意，局部放置引流皮片，切口用垂直褥式缝合，以防术后切口内陷，创口加压包扎。
1.2.3术后治疗术后严禁患者及其周围人员吸烟，应用抗生素预防感染5～6天，抬高患肢以利于消除肿胀，术后24～48h拔引流片，术后2天主动活动踝关节及邻近关节，2～3周拆线，3个月内不负重行走，3个月后根据X线片结果确定部分或完全负重活动。6～12个月视情况取出内固定物。
　　2治疗结果
本组22例，25足获6～38个月（平均14个月）随访。无内固定物松动或断裂现象。骨折平均愈合时间4个月。跟骨侧位片测量（均数），Bhler角：术前-4.25°，术后27.34°；Gissane角：术前105.14°，术后121.36°；皮肤坏死3足，占12%，其中1例双足伤后40h手术，因双足切口皮缘坏死，治疗1.5个月后取出内固定物，切口愈合。按Maryland足评分系统［2］评价术后功能，本组25足中优9足，良13足，可3足，优良率88%。　3讨论
跟骨是人体足部骨骼中最大者，人站立时每侧跟骨约负担体重的1/4。受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致。其关节内骨折占跟骨骨折的60%～70%［3］。跟骨关节内骨折常导致关节面的压缩、粉碎和移位。长期以来，其处理较为棘手。虽治疗方法较多，非手术方法有手法复位、牵引、石膏固定、撬拨；手术治疗有普通钢板、可吸收钉、解剖型接骨板内固定等方法，但各种治疗效果之间存在较大差异。
目前，大多数学者及文献报道都认为跟骨关节面骨折在治疗上要求尽可能恢复跟骨的高度、长度、宽度［4］。我们的临床治疗目标是要尽可能的达到解剖复位，只是跟骨的形态不同于一般的管状骨，要恢复跟骨的距下关节面、跟骨的高度、宽度、长度、恢复跟骨结节的内翻对线；恢复跟骨的Bhler角及Gissane角。如何才能达到理想的复位呢？对涉及关节面的跟骨骨折，尤其关节面粉碎塌陷的跟骨骨折，用非手术方法，诸如牵引、手法复位、石膏固定、撬拔很难达到理想的复位；即使用小切口内固定，亦不能充分显露，亦难以达到理想的复位。目前多趋向手术治疗［2，5，6］,我们对22例25足均采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位跟骨解剖钢板做内固定，手术中常规显露跟距关节面，直视下复位骨折，以距下关节面为复位标志，同时配合双手鱼际于跟骨内外侧挤压，前足跖屈、跟骨结节处插入的斯氏针撬拔，牵引等闭合复位的手法，以便达到理想的复位目标，如有骨缺损，则取髂骨植入。复位及临时固定满意后，选择大小合适的跟骨解剖型钛板置跟骨外侧并用螺钉固定。由于解剖钢板的设计合理，有前翼、后翼和斜翼，分别固定于跟骨前部，跟骨结节和载距突部，形成三点支撑，对跟骨起维持和支撑作用，可达到牢固固定，有效维持已复位的跟骨形态，防止跟骨高度、长度和宽度的丢失，减少跟骨的畸形愈合。术后可早期功能锻炼，由于切开复位可以最大限度地恢复关节面的平整、跟骨高度、Bhler角及Gissane角为功能的恢复提供解剖基础，从而获得比非手术治疗更