【中图分类号】：R644【文献标识码】：A　　【文章编号】：1004-597X（2007）12-0001-04　　【摘要】目的：探索一种理想的眼烧伤治疗方法。方法：动物实验和临床研究相结合。将36只酸、碱眼化学烧伤的新西兰白兔随机分为实验组和对照组，实验组应用羊膜移植治疗，对照组按常规治疗。将55例（88只）眼烧伤患者随机分为治疗组和对照组，治疗组应用羊膜移植治疗，对照组按常规治疗。结果：动物实验显示实验组眼感染率及角膜溃疡、穿孔率远低于对照组（P＜0.05）。临床研究显示治疗组治愈率远高于对照组,两组比较差异有显著性意义（P＜0.05）。结论：羊膜移植对眼烧伤具有良好的治疗效果。　　【关键词】烧伤；眼；羊膜；治疗　　　　Researchontreatmentofocularburnsbyamnioticmembranetransplantation　　DengXian　　（DepartmentofBurn,BeihaiPeople'sHospital,Beihai536000,Guangxi,China）　　【Abstract】Objectives：Toinvestigateanidealtherapeuticmethodforocularburns.Methods:36casesofNewZealandwhiterabbitswitheyesofacidburnoralkaliburnwererandomlydividedintoexperimentgroupandcontrolgroup.Theeyesinexperimentgroupweretreatedbyamnioticmembranetransplantation.Thoseincontrolgroupwereperformedasusual.55cases（88eyes）ofpatientswithocularburnswererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup.Theeyesintreatmentgroupweretreatedbyamnioticmembranetransplantation.othersincontrolgroupwereperformedasusual.Results:Theexperimentalstudyshowedthattherateofocularinfection,corneaulcerandperforationinexperimentgroupwereobviouslylowerthanthoseincontrolgroup（p　　【keywords】burns;eye;amnioticmembrane;treatmen　　眼烧伤是常见的眼外伤之一，治疗方法很多，如药物治疗、角膜移植等，但效果不理想。近年来，我们为探索有效的眼烧伤治疗方法，使用羊膜移植治疗眼烧伤，经动物实验和临床应用，效果良好。　　　　1材料与方法　　　　1.1实验材料与方法　　1.1.1羊膜的制备：取HbsAg、衣原体、人免疫缺陷病毒及梅毒均为阴性的健康孕妇剖宫产所获得的胎盘，在无菌条件下将胎盘用无菌生理盐水冲洗干净。置于含青霉素50mg/L、链霉素50mg/L、新霉素100mg/L、二性霉素B25mg/L的生理盐水中浸泡10min，钝性剥离羊膜，使其与绒毛膜分离。将羊膜平铺于粘粘手术巾的纸片上，羊膜的粗糙面与纸的粗糙面相贴，羊膜上皮面朝上。然后将附有羊膜的纸片剪成2.5cm×2.5cm方行小块，放入无菌纯甘油3ml的小瓶中，并置于-4°C冰箱中保存。　　1.1.2实验动物分组及模型制作：健康无眼疾纯种新西兰白兔36只，雌雄不拘，体重2.3~2.6kg。随机分成酸烧伤组（18只），碱烧伤组（18只）。其中24只（酸、碱烧伤各12只）右眼为实验组，左眼为对照I组，另12只（酸、碱烧伤各6只）仅烧伤左眼为对照II组。　　固定白兔，1%地卡因眼液滴眼麻醉。根据不同烧伤组将5~10%H2SO4或2%~5%NaOH溶液1~2滴滴入兔眼结膜囊内造成眼前段II～III度烧伤，眼烧伤分度按国际通用Roper-Hall标准分度将眼烧伤分为4度：I度：无角膜水肿混浊及角膜缘缺血；II度：角膜水肿混浊，但可窥见虹膜纹理，角膜缘缺血范围1/2全周，近角膜缘部结膜缺血坏死。眼烧伤后迅速以无菌等渗盐水连续冲洗结膜囊1~5min，酸烧伤组加用5%NaHCO3溶液冲洗，碱烧伤组加用维生素C注射液冲洗。应用素高捷疗、维生素C和表皮生长因子（EGF）等眼药，取出羊膜置入兔眼结膜囊内，羊膜边缘缝合固定。对照组除不应用羊膜移植外余治疗同实验组。　　1.1.3观察指标及方法　　1.1.3.1羊膜一般性状检查：主要观察羊膜的厚度、弹性、柔软度及光滑度等。　　1.1.3.2羊膜细菌学检查：对羊膜进行细菌培养20次。　　1.1.3.3兔眼分泌物细菌学检测：分别于伤后第7、14、21d取实验组及对照组眼分泌物进行细菌培养检查。　　1.1.3.4疗效观察：酸、碱烧伤组在伤后30d观察角膜恢复情况，并同时观察兔眼分泌物多少及球、睑结膜的变化等。　　1.2临床资料与方法　　1.2.1一般资料：本研究55例88只眼，男35例，女20例，年龄1～49岁。其中治疗组30例49眼，对照组25例39眼。55例88眼中酸烧伤23例34眼，碱烧伤11例18眼，钢（铁）水烧伤7例12眼，爆竹（烟花）硝火烧伤9例17眼，沸油（水）烫伤3例3眼，热稀饭烫伤2例4眼。烧伤程度，I度烧伤28眼，II度烧伤40眼，III度烧伤13眼，IV度烧伤7眼。治疗组与对照组比较差异无显著性意义（P＞0.05），见表1、表2。　　|||　　【中图分类号】：R644【文献标识码】：A　　【文章编号】：1004-597X（2007）12-0001-04　　【摘要】目的：探索一种理想的眼烧伤治疗方法。方法：动物实验和临床研究相结合。将36只酸、碱眼化学烧伤的新西兰白兔随机分为实验组和对照组，实验组应用羊膜移植治疗，对照组按常规治疗。将55例（88只）眼烧伤患者随机分为治疗组和对照组，治疗组应用羊膜移植治疗，对照组按常规治疗。结果：动物实验显示实验组眼感染率及角膜溃疡、穿孔率远低于对照组（P＜0.05）。临床研究显示治疗组治愈率远高于对照组,两组比较差异有显著性意义（P＜0.05）。结论：羊膜移植对眼烧伤具有良好的治疗效果。　　【关键词】烧伤；眼；羊膜；治疗　　　　Researchontreatmentofocularburnsbyamnioticmembranetransplantation　　DengXian　　（DepartmentofBurn,BeihaiPeople'sHospital,Beihai536000,Guangxi,China）　　【Abstract】Objectives：Toinvestigateanidealtherapeuticmethodforocularburns.Methods:36casesofNewZealandwhiterabbitswitheyesofacidburnoralkaliburnwererandomlydividedintoexperimentgroupandcontrolgroup.Theeyesinexperimentgroupweretreatedbyamnioticmembranetransplantation.Thoseincontrolgroupwereperformedasusual.55cases（88eyes）ofpatientswithocularburnswererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup.Theeyesintreatmentgroupweretreatedbyamnioticmembranetransplantation.othersincontrolgroupwereperformedasusual.Results:Theexperimentalstudyshowedthattherateofocularinfection,corneaulcerandperforationinexperimentgroupwereobviouslylowerthanthoseincontrolgroup（p　　【keywords】burns;eye;amnioticmembrane;treatmen　　眼烧伤是常见的眼外伤之一，治疗方法很多，如药物治疗、角膜移植等，但效果不理想。近年来，我们为探索有效的眼烧伤治疗方法，使用羊膜移植治疗眼烧伤，经动物实验和临床应用，效果良好。　　　　1材料与方法　　　　1.1实验材料与方法　　1.1.1羊膜的制备：取HbsAg、衣原体、人免疫缺陷病毒及梅毒均为阴性的健康孕妇剖宫产所获得的胎盘，在无菌条件下将胎盘用无菌生理盐水冲洗干净。置于含青霉素50mg/L、链霉素50mg/L、新霉素100mg/L、二性霉素B25mg/L的生理盐水中浸泡10min，钝性剥离羊膜，使其与绒毛膜分离。将羊膜平铺于粘粘手术巾的纸片上，羊膜的粗糙面与纸的粗糙面相贴，羊膜上皮面朝上。然后将附有羊膜的纸片剪成2.5cm×2.5cm方行小块，放入无菌纯甘油3ml的小瓶中，并置于-4°C冰箱中保存。　　1.1.2实验动物分组及模型制作：健康无眼疾纯种新西兰白兔36只，雌雄不拘，体重2.3~2.6kg。随机分成酸烧伤组（18只），碱烧伤组（18只）。其中24只（酸、碱烧伤各12只）右眼为实验组，左眼为对照I组，另12只（酸、碱烧伤各6只）仅烧伤左眼为对照II组。　　固定白兔，1%地卡因眼液滴眼麻醉。根据不同烧伤组将5~10%H2SO4或2%~5%NaOH溶液1~2滴滴入兔眼结膜囊内造成眼前段II～III度烧伤，眼烧伤分度按国际通用Roper-Hall标准分度将眼烧伤分为4度：I度：无角膜水肿混浊及角膜缘缺血；II度：角膜水肿混浊，但可窥见虹膜纹理，角膜缘缺血范围1/2全周，近角膜缘部结膜缺血坏死。眼烧伤后迅速以无菌等渗盐水连续冲洗结膜囊1~5min，酸烧伤组加用5%NaHCO3溶液冲洗，碱烧伤组加用维生素C注射液冲洗。应用素高捷疗、维生素C和表皮生长因子（EGF）等眼药，取出羊膜置入兔眼结膜囊内，羊膜边缘缝合固定。对照组除不应用羊膜移植外余治疗同实验组。　　1.1.3观察指标及方法　　1.1.3.1羊膜一般性状检查：主要观察羊膜的厚度、弹性、柔软度及光滑度等。　　1.1.3.2羊膜细菌学检查：对羊膜进行细菌培养20次。　　1.1.3.3兔眼分泌物细菌学检测：分别于伤后第7、14、21d取实验组及对照组眼分泌物进行细菌培养检查。　　1.1.3.4疗效观察：酸、碱烧伤组在伤后30d观察角膜恢复情况，并同时观察兔眼分泌物多少及球、睑结膜的变化等。　　1.2临床资料与方法　　1.2.1一般资料：本研究55例88只眼，男35例，女20例，年龄1～49岁。其中治疗组30例49眼，对照组25例39眼。55例88眼中酸烧伤23例34眼，碱烧伤11例18眼，钢（铁）水烧伤7例12眼，爆竹（烟花）硝火烧伤9例17眼，沸油（水）烫伤3例3眼，热稀饭烫伤2例4眼。烧伤程度，I度烧伤28眼，II度烧伤40眼，III度烧伤13眼，IV度烧伤7眼。治疗组与对照组比较差异无显著性意义（P＞0.05），见表1、表2。　　|||　　　　1.2.2方法　　伤后立即以大量无菌等渗盐水反复冲洗结膜囊15min以上，特别注意上、下穹隆部的冲洗，若有固体物质残留要以消毒棉团轻轻拭去。局部应用素高捷疗、维生素C、自家血清和表皮生长因子（EGF）等眼药，5min后取出羊膜置入治疗组患者伤眼结膜囊内，羊膜边缘缝合固定。对照组按常规治疗不应用羊膜移植。　　　　2结果　　　　2.1实验研究　　2.1.1羊膜一般性状检查：羊膜表面光滑、质地柔软、富有弹性。　　2.1.2羊膜细菌学检测：细菌培养：对羊膜进行细菌培养20次，结果均无菌生长。　　2.1.3实验组与对照组兔眼分泌物细菌培养结果对比：统计结果表明实验组兔眼分泌物细菌培养阳性率在各个时相均明显低于对照组（P＜0.05），而对照I组与对照II组之间无明显区别。见表3。　　　　2.1.4实验组与对照组疗效对比：（见表4）　　实验组与各对照组之间疗效比较差异有显著性意义（p＜0.05），实验组角膜溃疡、角膜穿孔及角膜血管化的发生率明显低于对照组，而对照I组与对照II组间无明显差异，实验组未发现有睑球粘连，而对照组有6兔8眼合并睑球粘连。　　　　2.2临床观察　　2.2.1疗效标准：愈合标准定为角膜基本清亮或角膜遗留薄翳、斑翳，视力较入院时有明显提高，其它均归为无效。　　2.2.2结果：治疗组30例49眼中治愈32眼，其中I度13眼，II度15眼，III度3眼，IV度1眼。无效17眼，其中4眼因患者出院无法继续治疗。血管化角膜及角膜白斑9眼，睑球粘连3眼，角膜穿孔1眼，治愈率为65.31%。对照组25例39眼中治愈17眼，其中I度8眼，II度8眼，III度1眼。无效22眼中因患者出院无法继续治疗3眼，血管化角膜及角膜白斑13眼（其中合并睑球粘连6眼），角膜穿孔6眼（其中合并睑球粘连4眼），治愈率43.59%。两组比较差异有显著性意义（P　　　　3讨论　　　　眼烧伤以眼化学烧伤和眼热烧伤多见。眼化学烧伤就其致伤物质而言分酸和碱两，但碱烧伤比酸烧伤所产生的后果更严重。酸性物质属水溶性，其特点是使损伤部位蛋白凝固，眼酸烧伤时虽然表面损伤非常严重，但凝固的坏死组织可对酸溶液的进一步渗透起屏障作用。而碱性物质可使蛋白溶解，其与组织接触后与细胞膜的脂质发生皂化反应，使组织快速和广泛的坏死，并迅速穿透角膜全层而到达眼内组织，严重者可在短时间内使角膜崩解，出现溃疡、穿孔。眼热烧伤分为火焰烧伤、接触烧伤和烫伤三类。眼热烧伤严重程度与热物体的大小、温度、接触眼球的时间及部位密切相关，眼热烧伤与皮肤烧伤虽有很多相似之处，但因角膜缺少角质层故其对热烧伤较皮肤更敏感，即使是轻度烧伤其产生的后果亦远较皮肤要严重。　　正常完整的角膜上皮具有抵抗病菌侵袭的作用，其可产生细胞因子、超氧化物歧化酶，和抑制成纤维细胞产生的胶原酶，能有效地抵抗角膜基质的有菌性和无菌性溃疡。眼烧伤后由于角膜上皮的缺损使角膜基质丧失了所有的保护机制，从而出现感染、角膜溃疡甚至穿孔等一系列并发症。所以角膜上皮的修复至关重要，角膜上皮的修复过程包括上皮再生和上皮细胞转分化两个阶段。上皮再生由存留的角膜或结膜上皮细胞向细胞缺损区作向心性运动完成，而上皮细胞的增殖主要由于角膜缘部的干细胞作用所致。为有效地促进角膜上皮化进程，目前临床上多采用改善泪液质量、减少对组织创伤、减轻感染及增强上皮细胞有丝分裂能力等措施。　　近年来，随着羊膜移植在治疗眼表疾病中的显著疗效，羊膜日益成为眼表重建中的重要生物学材料。羊膜的两面是不同的，光滑面是上皮细胞面，粗糙面是基膜面。粗糙面有利于黏附于眼表面，基质发挥抗纤维增生、抑制新生血管形成的作用。光滑上皮而有利于角膜结膜上皮血管的移行生长。因此，几乎所有文献中手术方法的描述均为“光滑面向上平铺于植床上”，包括多层羊膜移植，也要求最表层向上为光滑面，最里层向下为粗糙面。在羊膜与受者结膜的交界处要求羊膜的边缘位于结膜的边缘之下，羊膜紧贴巩膜或角膜创面，边缘以10-0尼龙线间断或连续缝合固定，这些措施是为了防止羊膜早期溶解，促进受者的眼表细胞在羊膜上移行生长。　　动物实验和临床研究发现羊膜移植治疗眼烧伤之所以能达到治疗目的，与下述特性有关：（1）底基膜作用：羊膜可产生多种生长因子，如成纤维细胞生长因子肝细胞生长因子，转化生长因子等，有利于上皮细胞分化移行，增强上皮细胞粘附性，调节结膜上皮转化为角膜型上皮细胞，并可作为支架组织部分代替角膜基质。本组病例中，术前角膜溃疡者行羊膜移植后，1周内溃疡均修复，角膜表面光滑，经共焦显微镜检查见羊膜组织及其表面上皮样细胞存在。（2）抗炎、抗纤维化、抗新生血管作用：眼部外伤后，由于局部炎症反应，大量炎细胞侵入，释放大量白细胞介素-1及前列腺素，诱发角膜新生血管的形成。而羊膜中含有抑制细胞因子表达和调节角膜细胞凋亡的成分，可以避免炎细胞和细胞因子诱发的角膜基质细胞、胶原纤维的过度增生以及新生血管的形成从而抑制局部炎症反应、阻止新生血管和瘢痕的形成[8]。我们观察到即使是Ⅳ度烧伤，角膜板层溶解，经羊膜移植后，炎症很快静止，角膜缘及角膜基质未见新生血管伸入。以往对这些患者，为挽救眼球，我们也曾尝试甘油保存或新鲜角膜移植术，但术后不是植片自溶，就是眼表很快新生血管化，说明羊膜移植治疗重症眼部烧伤是以往其他方法不可替代的。（3）无抗原性：经甘油保存的羊膜，故无抗原性，移植后不会发生排斥反应[9]。动物实验显示，兔眼烧伤使用羊膜后不仅伤眼感染率大为降低而且角膜溃疡、穿孔率明显减少。动物实验显示，实验组眼感染、角膜溃疡、角膜穿孔及角膜血管化的发生率明显低于对照组，两组比较差异有显著性意义（P＜0.05）。临床研究结果：治疗组30例49只眼中治愈32只眼，治愈率65.31%。对照组25例39只眼中治愈17只眼，治愈率43.59%。两组比较差异有显著性意义（P＜0.05），说明羊膜移植对眼化学烧伤具有良好的治疗效果。　　我们在应用羊膜的同时配合其它眼药治疗，除常规应用素高捷疗、维生素C等，尚使用自家血清和表皮生长因子（EGF）滴眼，取得了良好的综合治疗效果。自家血清除含有本身的病原抗体，具有增强机体免疫力的作用，还可改善角膜局部的血液循环和营养新状况，使炎症得到控制，对角膜溃疡愈合有促进作用。研究表明，bFGF在细胞，器官培养中均能有效地促进角膜上皮再生，改善角膜愈合质量，EGF通过与细胞上的EGF受体结合而发挥作用，可使角膜上皮细胞增殖能力增加并能激活角膜基质细胞和纤维母细胞增殖，促进胶原合成，加快角膜上皮化愈合[10]。　　综上所述，羊膜完全达到无菌和较强抗菌活性的要求，羊膜移植后随着羊膜上皮细胞的溶解，活性物质亦随之释放，其具有促进角膜上皮愈合、防治感染和减少并发症的作用，羊膜易获得、易保存、羊膜移植手术操作简单，对眼部创伤小，可重复进行，对眼部烧伤取得较为满意的效果,是一种理想的角膜覆盖材料，为眼烧伤提供了一种有效的全新概念的治疗方法，具有良好的推广应用前景。　　|||　　　　参考文献　　孙以萱.眼化学性灼伤82例临床分析[J]．眼外伤职业眼病杂志.1993,15（3）：204－205　　赵敏.眼球热烧伤．.中国实用眼科杂志[J]，1997,15（4）:194－197　　张效房，杨进献主编．眼外伤学[m]．郑州：河南医科大学出版社，1997，592―593　　游向东，金中秋，吴建国，李志伟，李丽莎.羊膜移植治疗眼部化学烧伤的前瞻性研究[J].国际眼科杂志，2005，5（2）：288-290　　ShimazakiJ,YangHY,TsubotaK.Amnoiticmembranetransplantationforocularsurfacereconstructioninpatientswithchemicalandthermalburns[J].Ophthalmology,1997,104（12）:2068-2076　　SatoH,ShimazakiJ,ShimazakiN,etal.Roleofgrowthfactorsforocularsurfacereconstructionafteramnioticmembranetransplantation[J].InvestOphthalmolVosSci.1998,39:s428BenEzraD,HemoI,MaftzirG.Invivoangiogenicactivityofinterleukin[J].ArchOphthalmol,1990,108:573　　[8]TsengSCG,LiD-Q,MaX.Down-regulationofTGFB1,B2,B3andTGFBreceptorIIexpressioninhumancornealfibroblastsbyammioticmembrane[J].InvestOphthalmolVisSci1998,39S428　　[9]AdinofliM,AkleCA,McCollI,etal.ExpressionofHLAantigens,B2microglobulinandebzymesbyhumanamniotic[J].Nature1982.295:325-7　　[10]王京，孟忻，齐立平，等．表皮生长因子与纤维连接蛋白联合应用治疗兔角膜碱烧伤的研究[J]．中华眼科杂志，1995，31（5）：378－379　　　　作者单位：536000广西省北海市人民医院烧伤科　　羊膜移植治疗眼烧伤的研究邓　献