甲状旁腺全切除加前臂移植治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的护理推荐到首页　□　《浙江中医药大学学报》2008年第06期1/3页123作者单位：温州医学院附属第一医院温州325000【摘要】［目的］总结10例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进行甲状旁腺全切除加前臂移植术的围手术期护理体会。［方法］围手术期护理包括心理护理；肾性骨病的护理；手术前后予以做好水、电解质平衡的维护；全段ipth、血清钙和磷的动态观察；血液透析的护理；观察移植片存活情况；正确做好饮食指导等。［结果］10例患者术后临床症状均明显改善。9例患者ipth快速下降至150pg/ml以下，除外1例术后ipth持续性高（300～550pg/ml），怀疑有异位甲状旁腺，但ect未能证实，予以钙三醇冲击治疗后有好转。高钙高磷血症均得到明显改善。［结论］该手术前后患者病情变化大，手术风险高，应加强围手术期护理，提高手术的安全性，减少术后并发症的发生。【关键词】尿毒症；甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺全切除；前臂移植；护理fullresectionofparathyroidandforearmtransplanttreaturemiaandnursingtohyperparathyroidismhuangxiaoli,liuqiong,yuyiqunfirsthospitalaffiliatedtowenzhoumedicalcollege（325000）abstract:［objective］sumupnursingexperienceto10casesofuremiasucceedinghyperparathyroidismandfullresectionofparathyroid,addedwithforearmtransplant.［method］nursinginperioperationperiodincludes:mentalnursingandnursingtokidneybonedisease;makewellmaintenanceofwaterandelectrolytebalancebeforeandafteroperation;makefullsectiondynamicobservationtoipth,serumcalciumandp;nursingtoblooddialysis;observesurvivaloftransplantedslice;correctlymakedietdirection,etc.［results］10caseshadrelievedclinicalsymptomsobviously;9hadquickreductionofipthunder150pg/ml,exceptfor1casehavingcontinualrisingipth（300～550pg/ml），doubtinghehadabnormalparathyroid,butwithoutprovedbyect,anditwasbetteraftertreatedwithcalcitriol.thehighcalciumandpbloodsymptomwarerelievedmarkedly.［conclusion］thepatientshadmuchchangebeforeandafteroperation,withhighrisk;weshallreinforceperioperationnursingtoimprovesafetyofoperationandreducecomplication.keywords:uremia;hyperparathyroidism;fullresectionofparathyroid;forearmtransplant;nursing慢性肾功能衰竭尿毒症期患者在血液透析技术的支持下，可获得较长的生存期。长期的钙磷代谢障碍导致的shpt（继发性甲状旁腺功能亢进症）的发病率也日益增多。其特征为血pth升高及骨和电解质代谢紊乱［1］，血钙、血磷的浓度异常会引起全身性骨病、异位钙化和死亡率增高,基于对这些危险性的认识，加强对尿毒症shpt的治疗尤为重要。早期内科治疗有效：限磷摄入、应用磷结合剂、补充钙盐和维生素d等，在内科保守治疗无效或患者不适合药物治疗的情况下，可以考虑为这些患者实施手术治疗。我院于2004年4月至2007年12月为10例尿毒症shpt的患者进行甲状旁腺全切除＋自体前臂移植术，取得了满意地疗效，现将围手术期护理体会报告如下。1.1一般资料本组男6例，女4例，年龄为32～71岁，平均55.5岁。维持性透析时间7～11年。10例均行血液透析，1例曾行2年腹膜透析后改为血液透析。原发病：慢性肾小球肾炎7例，多囊肾1例，高血压肾损害1例，间质性肾炎1例。临床表现所有患者均有不同程度的骨痛和皮肤搔痒，身高降低2例（1例较前缩短9cm,另1例较前缩短12cm。），骨骼畸形2例，５例骨痛进行性加重和严重皮肤瘙痒，1例患者曾有反复骨折病史。术前ipth828pg/ml～3750pg/ml（正常值10pg/ml～69pg/ml），9例血钙值均＞3.0mmol/l，1例2.28mmol/l（正常值2.0～2.5mmol/l）。血磷值1.88～2.89mmol/l（正常值1.1～1.6mmol/l）术前均行b超检查，6例行99锝核素扫描显像。均提示甲状旁腺异常增生。10例均接受过内科药物治疗，疗效不佳。1.2治疗方法10例均行甲状旁腺全切除＋自体前臂移植手术：将甲状旁腺全部切除，逐层缝合至皮肤。取最小腺体，根据弥漫增生程度不同取60mg～90mg，将其切成碎块（1mm×1mm×3mm）。置于生理盐水中备用。在埋置动静脉瘘管的对侧前臂背面皮肤切开四个约0.8cm长的切口，分离皮下组织和肌肉，将预留的甲状旁腺分成四等分置于肌肉间隙中。缝合皮肤。上述切除的甲状旁腺应经术中冰冻切片检查，证实为甲状旁腺才能保留或移植。2.1疗效2例患者术后1～3d即诉皮肤瘙痒及骨痛明显好转，8例患者术后7～10d诉皮肤瘙痒及骨痛明显好转。术后高钙高磷血症得到明显改善，血钙1.6～2.26mmol/l，血磷0.8～1.6mmol/l，9例术后ipth平均值：术后1d为100pg/ml，术后1周为124pg/ml，术后1月为145pg/ml，尚无术后1年的随访结果。1例术后ipth持续性高（300～550pg/ml），怀疑有异位甲状旁腺，但ect未能证实，予以钙三醇冲击治疗后有好转，仍然在随访中。2.2并发症患者术后1～3d均有不同程度的口周麻木，有3例发生低钙抽搐。1例患者术后出现皮下血肿行颈部血肿清创术。1例患者出现声音嘶哑，无饮水呛咳。术后病理示甲状旁腺有不同程度的增生，2枚伴腺瘤形成。3.1术前护理（1）心理护理。分析每个病人的心理状态和护理问题,熟悉每个病人的病情特点,向病人说明shpt的危害和手术的必要性,介绍本病区手术成功病例，让患者看到希望，积极配合治疗。（2）肾性骨病的护理。esrd患者均出现不同程度的肾性骨病表现,如骨密度减低、骨软化、骨质疏松、纤维囊性骨膜炎及骨硬化等,并成为骨折发生的病理基础［3］。对已骨折的患者做好相应部位骨折的护理,避免加重病情,同时加强基础护理,预防并发症的发生。由于加强宣教和防护，本组病人住院期间无1例发生骨折。（3）钙磷平衡的维护。本组术前均有血钙、血磷高于正常（除1例2.28mmol/l），做好饮食指导：限制磷的摄入和低蛋白饮食。每日摄入磷应少于800～1000mg,避免含磷高的蛋白饮食，控制血压，纠正贫血，提高手术的耐受性。调整手术时间为血透后２４h。（4）术前常规准备：颈胸部、移植上肢前臂给予备皮；更换清洁衣裤；术前12h禁食，4～6h禁饮；术前半小时予以抗生素使用，一般以罗氏芬2.0g+0.9%氯化钠100ml静滴。3.2术后护理（1）常规护理:全麻患者清醒后改半卧位,以利呼吸和颈部创口引流;严密观察生命体征及心肺功能,有泡沫样痰及心衰表现者应及时行无肝素透析；术后24～48h内严密观察颈部创口渗血情况,保持引流通畅,预防血肿压迫,发生呼吸困难;观察有无声音嘶哑、吞咽困难、呛咳等异常表现,注意发音、进食是否正常。（2）“骨饥饿”综合征的处理:术后由于移植甲状旁腺尚未成活，体内处于缺钙状态，会发生“骨饥饿”综合征［4］，因此,术后护士对低血钙症状的观察和血钙的准确测量非常重要。本组患者术后1～3d均有不同程度的口周、手足麻木，有3例发生低钙抽搐，予以静脉补充钙剂得以缓解。（3）观察移植片存活情况：术后2、3、7、14、21d分别于左右上肢肘部同时抽静脉血测ipth，一般选取肘正中静脉，若移植片侧大于非移植侧1.5倍，证明移植片已有功能［5］　。（4）术后饮食和水平衡护理：按医嘱予以抗感染，能量合剂营养支持，术后禁食6h后改半流饮食，以优质蛋白、富含维生素为宜，术后3天内可补充高钙饮食每天1300g［6］，本组患者没有在围手术期发生因水负荷过重需要急诊血液透析的。（5）术后血液透析的护理：术后第1次透析行无肝素透析，尽量安排在48h后，以后视伤口情况用小剂量低分子肝素或肝素抗凝。血液透析中特别注意伤口出血情况和病情观察，防止出血、凝血、瘘管堵塞的发生。【参考文献】1/3页123评论（0篇）