尿毒症患者使用抗生素并发伪膜性肠炎5例分析时间：2009年03月19日17:48来源：当代医学作者：梁江红柯翌子尿毒症患者存在免疫功能低下，同时存在如动静脉内瘘、中心静脉导管、腹膜透析导管等透析通路的问题，较正常人群更易并发感染，长期、反复、联合应用抗生素并不少见，从而有导致伪膜性肠炎的可能并不少见。现将我院尿毒症患者在使用抗生素过程中诱发并经肠镜检查确诊的5例伪膜性肠炎情况分析如下。1.1一般资料：我科从2003年1月―2008年1月收治的尿毒症病人270人，有5例患者因感染使用抗生素并发伪膜性肠炎。其中男2例，女3例。年龄在53-76岁之间，平均年龄62岁。原发病分别为糖尿病2例，高血压1例，慢性肾炎2例。其中3例为维持性血液透析病人，2例为维持性腹膜透析病人。透析病程在1年至5年之间。3例血液透析患者中，1例为长期颈内静脉留置导管感染，2例为肺部感染。2例维持性腹膜透析病人均为透析相关性腹膜感染。治疗分别单独或联合使用氨苄青霉素，头孢拉定，头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦、加替沙星等治疗2-4周左右。其中腹膜感染病人静脉滴注抗生素，腹透液中加入头孢拉定p头孢他定两种抗生素治疗。1.2临床表现：主要症状为腹泻、腹痛。5例均有稀糊样便，大便次数每日二、三次至十几次不等，多为黄绿色，有臭味，2例还伴有脓血便，里急后重不明显。4例表现为下腹胀痛、隐痛，可忍受，1例伴有剧烈腹痛、腹胀。3例伴有发热、恶心呕吐等症状。1.3实验室检查：3例患者的血常规显示白细胞在正常范围内，但中性粒细胞增高。2例患者的血常规显示白细胞和中性粒细胞均增高。5例患者的大便常规均检出红细胞，大便隐血阳性，2例患者的大便常规显示白细胞1-3个/高倍镜。5例患者的大便均未培养出难辨梭状芽孢杆菌。肠镜检查显示：3例患者均为乙状结肠、直肠粘膜肿胀糜烂，溃疡形成，黄白色突起斑块。2例患者为直肠和全结肠粘膜广泛黄色伪膜，横结肠粘膜有息肉样变，伴有炎性渗出。病理检查结果均显示：镜下伪膜由纤维素样物、炎症细胞及细菌菌落组成。肠粘膜炎性细胞浸润、出血腺体断裂。2.治疗及结果5例患者确诊为伪膜性肠炎后，均立即停用所有抗生素，2例腹膜感染病人予双岐杆菌调整肠道菌群，甲硝唑200毫克静脉点滴，每天2次。10天后病人腹痛腹泻缓解。1例长期颈内静脉留置导管患者感染较重，停用抗生素，予乳酸杆菌调整肠道菌群，丙种球蛋白p氨基酸支持治疗，甲硝唑400毫克静脉点滴，每天2次。15天后病人无腹痛腹泻等症状。2例肺部感染病人予金双岐调整肠道菌群，甲硝唑200毫克静脉点滴，每天2次，其中一名病人静脉甲硝唑治疗期间胃肠道反映较严重，改为甲硝唑200毫克口服，每天3次，并加服维生素B6。使用15天后腹痛腹泻症状也缓解。复查血常规、大便常规均正常，大便隐血均阴性。半年后复查肠镜显示直肠和结肠均恢复正常。伪膜性肠炎（pseudomembranouscolitis,PMC）亦称为抗生素相关性肠炎（Antibiotieassociatedcolitis,AAC），是由难辨梭状芽孢杆菌（Clostridiumdifficile）引起。难辨梭状芽孢杆菌产生肠毒素和细胞毒素。肠毒素是主要的致病因子，通过激活巨噬细胞、肥大细胞及其后的中性粒细胞，释放强效的炎症介质和细胞因子，引起局部肠粘膜血管通透性增加，粘液分泌，炎性细胞浸润、出血及绒毛损害，甚至粘膜坏死[2]。难辨梭状芽孢杆菌主要侵及结肠，以结肠远端为主，乙状结肠、直肠的病变高达80%-100%[1]。本组5例患者的大便培养均未检出难辨梭状杆菌，可能与标本送检不及时，或标本取量不足等有关，但肠镜显示主要累及直肠和结肠，和上述文献相符。伪膜性肠炎多数是由于长期使用广谱抗生素至菌群失调，导致难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖而形成。故对凡是在应用抗生素期间或近期内使用抗生素者出现原因不明腹泻时，均应考虑到伪膜性肠炎的可能，尤其是病人年龄＞60岁，有两种以上抗生素应用史，伴有发热p血白细胞增高p甲硝唑能减轻症状者，更提示本病诊断[2]。一旦确诊或高度怀疑伪膜性肠炎，立即停用抗生素。予双岐杆菌、乳酸杆菌等生态制剂，恢复肠道正常菌群。抗生素治疗首选甲硝唑，严重者可使用万古霉素。轻症病例在停用抗生素后，应用调整肠道菌群药物可自愈。重症经补液、营养支持，甲硝唑等药物治疗，也可痊愈。本组5例患者感染后，均存在过早选用广谱抗生素、联合应用两种以上抗生素、应用抗生素时间过长等不足之处，而出现伪膜性肠炎的症状后，都及时停用了抗生素，并采取调整肠道菌群、营养支持、甲硝唑治疗等措施后全部痊愈。由此可见，临床上对维持性血液透析或腹膜透析的尿毒症患者合并感染时，及时送检标本做细菌培养和药敏试验，及时严格依据药敏试验结果选用抗生素，并注意抗生素的使用疗程。若必须延长抗生素的治疗疗程，应加用调节肠道菌群的药物，一旦出现伪膜性肠炎的症状，应立即停药。合理应用抗生素，严格掌握联合用药指征，做到早发现、早诊断、早治疗是预防本病关键。本病还应与溃疡性结肠炎；细菌痢疾；Crohn病等相鉴别。[1]郑芝田，主编.胃肠病学（第三版）.人民卫生出版社.2000.11;839-842[2]陈灏珠,主编.实用内科学（下册）[M].第12版.北京:人民卫生出版社.2005.1918作者单位：610081四川省成都市二环路北三段成都铁路分局医院血液透析部（责任编辑：删除用户后文章编辑改为此人）投稿电子信箱journal@mail.haoyisheng.com备注:投稿作者务必注明详细通信方式及电子信箱《当代医学》杂志创刊15周年关于《当代医学》变更旬刊的通知在线论坛医学论文写作发表流程临床医学科研设计的基本程序如何识别正规医学刊物的特点晋职称发论文如何避免受骗?医学论文作者及作者单位的书写论文中英文参考文献缩写规则在线论坛