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时间：2003-12-2617:49:00
作者:漳州市医院　漳州市医院普外科（363000）　韩明瑞　陈宇峰　蔡丽生<br>　　肝包虫病又称为肝棘球蚴病,是一种人兽共患疾病,约占包虫病的70%以上[1]。国内该病主要流行于新疆、甘肃、青海、内蒙古、西藏、宁夏、陕西等省市及四川西部、东北等地[1、2],而在南方及发达地区较罕见。近年来由于大量来自上述地区的人员向沿海、南方城市流动及畜产品调运增多,该病呈扩散趋势,本文3例均为本市原发感染者,均经病理检查证实,现报告如下。<br>1　临床资料<br>例1,住院号16436,女,13岁。以右上腹腹痛1月,当地B超示“肝囊腺瘤”入院。体检:无特殊发现。我院B超及MR均发现肝右叶囊性肿块,包膜完整,约8.6×11.0×5.1cm,诊断为右肝囊腺瘤。于1997年7月21日行、、肝段联合切除术,术后恢复顺利,随诊至今无复发。<br>例2,住院号70975,男,36岁。以右上腹闷痛2年,当地B超示“右肝囊肿”入院。体检:右肋缘下扪及5×6cm肿物,质中、光滑、无触痛,随呼吸活动。经B超及MR均发现肝右叶囊性肿块9.6×9.4×8.0cm,边界清楚,包膜完整,诊断为右肝巨大囊肿。于2001年2月23日行肝囊肿开窗引流术,术中发现有内囊存在,术后给予肠虫清口服,术后随访3个月时又发现右肝下一囊性肿块,再次切除,至今无复发。<br>例3,住院号90707,女,31岁。以右上腹间歇性闷痛10天,当地B超及CT示“右肝囊肿”入院。体检;肝肋缘下5cm肿块,质软、光骨、无触痛。彩超示右肝肿块呈双囊壁改变,内囊塌陷,漂浮于囊腔内,囊壁不规则增厚,囊内可见细点状回声聚集,诊断为“肝包虫病可能”。拟诊断右肝包虫病或肝囊肿,于2002年3月20日行肝包虫内囊摘除术,术后恢复顺利。<br>2　讨论<br>2.1　诊断问题:复习文献,该病好发于肝右叶（本组3例均发生于右肝后叶）,囊肿较小时可无症状,偶可发生荨麻疹,当出现右上腹胀痛时,囊液可达1000～5000ml不等,囊液透明;囊肿如破入肝内胆管,肺、胃、结肠或肾盂,形成内瘘,并发感染;如破入腹腔,含有大量头节的囊液,可发生腹腔内广泛种植播散,也可发生严重的过敏性休克;如破入胸腔可因大量囊液进入而引起窒息[2、3]。由于该病在非流行地区罕见,我科5年来也仅发现3例,因此对该病认识不足,临床上容易发生误诊,而导致误治。近年来微创外科的发展,腹腔镜肝囊肿开窗引流术例数增加,由于囊液常未能及时完全的吸出,将使大量囊液流入腹腔,其后果较严重,甚至可引起病人死亡,也易引发医疗纠纷,因此对该病诊治的认识十分重要。如例1、例2均于术前及术后误诊为“肝囊腺瘤”及“肝囊肿”,而选择不恰当的手术方式,如例1行联合肝段切除,尽管术后恢复顺利,随访至今无复发,但该手术破坏性较大。而例2尽管术中已发现有内囊存在,由于认识不足,仍予以行开窗引流、待病理发现后予以肠虫清10盒,2片,每日2次口服,但于术后3个月随诊时又发现右肝下复发包虫病,经再次手术治愈,随访至今无复发,幸未发生严重后果。而例3由于术前得到较明确诊断,故行肝包虫内囊摘除术,取得较满意的治疗效果。为避免误诊,我们建议:（1）临床上对诊断“肝囊肿”的病例,应警惕该病之可能,本文误诊的病例,待病理报告后,与原有的B超及MR结果对照,均发现有诊断肝包虫病的依据。（2）对影像学报告单应认真阅读。如B超发现囊肿内有强回声光带将囊肿分隔,囊壁厚薄不均,囊内光点游动或漂浮,囊壁双重结构或内囊脱落、囊内或囊壁钙化;MR表现边缘光滑的圆形或圆形肿块,T1加权为均匀低信号强度,T2加权为高信号强度[3],CT值0～25Hu,增强扫描时CT值不增加或显示不规则增强的“蛋壳样改变”,或可通过仰卧到俯卧的CT扫描,显示囊肿内的子囊虫漂移变化[3];若有上述B超及影像学表现,应高度怀疑本病。（3）此时可进行包虫囊液皮内试验,皮丘扩大或红晕范围直径超过2cm者为阳性,其阳性率可达90%～93%,但由于该试验有一定的假阳性及假阴性率,必要时可将病人的血清送至有条件的卫生防疫站做进一步检查,如间接血凝法试验、酶联免疫吸附试验、循环抗原检测等[2]。<br>2.2　治疗问题:肝包虫病手术方式已有报告,不再累述。建议:（1）对高度怀疑的病人,应避免腹腔镜手术;（2）对多囊的“肝囊肿”应避免腹腔镜手术或开腹的开窗引流术;（3）对这些术前不能明确诊断的病人,采取囊肿周围部分正常肝组织一起切除的手术方式,尽管破坏较大,但仍不失一个较好的方法,为防止囊肿在手术中破裂,可将大块的棉垫置于囊肿周围起保护作用。对术前误诊,手术中囊液破入腹腔的病人,可用大量的注射用水冲洗腹腔,并尽可能吸尽冲洗液,对高度怀疑本病或术后病理诊断的病人,可于肠道功能恢复后给予药物治疗。目前主要的药物有甲苯咪唑、丙硫咪唑、吡喹酮,其中以丙硫咪唑疗效更佳,用药安全,副作用小。具体用法:甲苯咪唑以20mg/（kg.d）至200mg/kg.d不等,每疗程一个月,疗程间隔半个月,短者仅用一个月,长者可达半年,甚至有5年的报告;丙硫咪唑10～40mg/kg.d,每疗程一个月,可连用数疗程;吡喹酮20～30mg/kg.d,每疗程一周[1]。因左旋咪唑有增强细胞免疫功能的作用,与上述药物合用可增强药效作用[3]。<br>参　考　文　献<br>1.池肇春主编.实用临床肝病学.北京:中国医药科技出版社,2000,638.<br>2.叶维法,钟振义主编.肝胆病诊断学.天津:天津科学技术出版社,1996,394～405.<br>3.吕新生,韩明总主编.肝脏・门静脉高压症外科.长沙:湖南科学技术出版社,1995,298～305,104.<br>本文发表于福建医药杂志2002年第24卷第3期