肝包虫病的外科治疗

何登瀛张天龄李玉民王世栋
摘要：目的总结肝包虫病1740例手术治疗的经验，非凡是对肝包虫性急腹症及其并发症的治疗方法。方法对1960～1997年1740例肝包虫病例资料进行回顾分析。结果本组主要并发症中，感染为1169例次，内瘘388例次，破裂215例次。术后并发症为胆汁瘘、囊内感染、外囊残腔闭合不全等。本组手术率为99.4%，死亡9例。结论肝包虫对人体损害主要为肝包虫并发症。肝包虫及其并发症的治疗以外科手术为主，非凡是对肝包虫破裂所致的急腹症应立即手术，清除包虫内容物，并即时抗休克、抗感染、抗过敏治疗。术后即时给予抗包虫药物治疗。
肝包虫病是西北地区常见的一种寄生虫病，它是由细粒棘球蚴引起的单房性包虫病，本病可发生在任何年龄和性别，以20～40岁最多见。我们两院1960～1997年经手术治疗肝包虫病1740例，告如下。1临床资料1.1一般资料
本组1740例，男904例，女836例。年龄3～67岁，其中20～40岁者1029例，占59.1%。在甘肃以汉族患者最为常见，占82.5%；职业中以农民发病率最高，占61.8%。1740例中，肝右叶1126例，占65%；肝左叶614例，占35%。单发1678例，多发62例；其中多脏器发病189例，合并肺包虫患者124例，腹腔包虫者38例，脾包虫11例，脑包虫者5例。
1.2诊断
本组病例以临床表现，X线片，超声，CT检查及流行病学病史为诊断手段。本组血清免疫诊断阳性率达90%，Casoni试验敏感度为90.1%，补体结合试验阳性率为68.9%，酶联免疫试验阳性率为90%，间接微血凝试验阳性率为85.7%。
1.3肝包虫并发症
本组病例并发症情况见表1。表11740例肝包虫并发症病变部位感染破裂内瘘出血黄疸肠
梗阻梗阻性
胆管炎肝
脓肿合计肝1058198371672441491799肺7098-----88腹腔3847-4---53其他341-----8FONT>合计11692153886764414919482治疗及结果2.1手术方法：本组手术方式选择见表2。表21740例外科手术治疗手术手术方式例次肝包虫病手术方式内囊摘除外囊部分切除+外囊残腔1期缝合51+外囊残腔引流1091+外囊残腔大网膜填塞485+胆囊切除103+膈肌修补47+胆道T形管引流103+腹腔引流163肝叶、段切除97其他手术方式肺叶切除66脾切除11肠切除38脑包虫囊肿摘除术5其中包虫囊肿最大的为43cm×37cm×30cm，吸出囊液最多为12400ml；最多的子囊为1054个，为肝及腹腔多脏器包虫病。
2.2治疗结果
2.2.1术后并发症及死亡本组术后发生并发症620例，共834次，其中经对症治疗0.5年后痊愈598例；1年后再手术19例，包括原位复发6例，主要为清除外囊残腔胆汁及渗液，结扎外囊内胆管并切除缝合外囊残腔。本组死亡9例，其中术中因过敏性休克、心跳骤停2例，术后严重感染多器官功能衰竭死亡4例，术前破裂种植腹腔多次手术消耗衰竭死亡3例。表3术后并发症并发症例次胆瘘209囊内感染295残腔闭合不全182囊内出血12肺部感染66肠粘连44术后复发26合计8342.2.2随访1731例手术后2年内，原位复发10例，种植再发和重复感染16例。3讨论包虫传染的主要途径是消化道，当误食污染棘球绦虫卵的食物，或手指沾有虫卵，随饮食被吞咽后，在十二指肠内孵化为六钩蚴而吸附于小肠的粘膜上，然后进入门静脉系统，随血流迁移流注入肝、肺及身体的其它脏器。本组资料表明，包虫在肝脏寄生发病率最高，占89.1%，其中右叶占64.5%。六钩蚴可随肝静脉流入右心，迁移至肺脏寄生，肺脏的发病率低于肝脏。
肝包虫病合并感染破裂后形成的两大趋向：
肝肺包虫病形成由肝顶部包虫感染破入胸膜腔形成肝胸膜腔瘘；肝包虫破入支气管形成肝胸膜腔支气管瘘；肝包虫破入胸肺再种植，形成新的肝肺包虫病。
肝包虫感染破裂入腹腔或空腔脏器而形成包虫性急腹症肝包虫合并感染形成肝脓肿；破入腹腔形成急性腹膜炎；破入胆道形成梗阻性黄疸，或急性梗阻性胆管炎。
肝包虫感染破裂后形成的上述两种病变，病变比较复杂，对患者生命可产生严重威胁，统称为复杂性肝包虫病。本组出现复杂性肝包虫病215例，占全组单房性肝包虫病的12.4%。复杂肝包虫病在腹部外科常以急腹症出现［1］，临床症状均较严重，而且轻易误诊［2］。本组中重度感染49例，占感染的4.6%。感染后形成肝脓肿者，可出现相关的症状和体征，部分病人表现为局限性腹膜炎。肝顶部包虫合并感染后，炎症波及胸腹膜可引起局限性腹膜炎、右下胸膜炎、胸腔积液等。
肝包虫出现急腹症的另一种原因是肝包虫并发破裂。本组198例，占肝包虫感染的18.7%。本组肝包虫破裂的原因，多为感染、坏死穿孔、外伤挤压及自发性破裂。病人表现为急骤的弥漫性腹膜炎，急剧腹痛，板状腹，易误诊为消化道穿孔，其中11例发生过敏性休克。因此，对破入腹腔的包虫，应急诊手术吸出囊液，取出内囊，反复冲洗。输液中加入适量糖皮质激素，以纠正休克。对膈下、结肠旁沟及盆腔反复的冲洗十分重要，可防止原头蚴种植。
肝包虫性急腹症另一种破入途径为胆道，若包虫囊肿破入小胆管，即形成微小的胆内瘘或胆汁渗入包虫外囊内，术中常发现内囊有黄染甚至呈混浊体。在外囊壁内侧，仔细检查可见到小胆管开口，必须给予缝合，以消除术后残腔积液及促进愈合。本组形成内瘘者371例，占全组病例的21.3%。肝包虫破入较大胆管，囊液流入胆道引起胆绞痛；若破入左、右肝管，子囊及内囊碎片可阻塞胆总管，不仅产生急骤胆绞痛，且可并发急性梗阻性胆管炎。本组41例出现胆绞痛、黄疸、荨麻疹包虫性三联征，占全组病例的2.4%。此种病例需急诊手术，行减压引流，清除包虫内容物并反复冲洗胆道。肝下部包虫可与肠道粘连，并发肠扭转，肠梗阻。腹壁包虫破裂可并发出血，本组2例。
肺为包虫病好发的第二脏器，肝包虫病时应注重肺包虫病的存在。本组肝肺包虫病共存124例，占全组病例的7.1%。右肺叶多于左肺叶，下肺叶多于上肺叶。肺包虫并感染者70例，其中肺包虫破裂瘘形成17例，占肺包虫感染24%。由于肺不停地呼吸，尤其当咳嗽、打喷嚏，包虫囊肿忽然受压破裂，使之与支气管相通，形成肺包虫-支气管瘘［3］。若破入较大的支气管、囊液、子囊及内囊碎片忽然涌入支气管，堵塞呼吸道，病人立即发生呼吸困难、缺氧、甚至窒息，本组肺包虫破裂发生窒息死亡者4例。
外科手术是肝包虫病治疗的基本方法，除外科手术外，目前还没有药物能完全本病［4］。本组1740例肝包虫手术率为99.4%，死亡9例，占0.5%，均为早年病例。本组资料提示，内囊摘除术可最大限度保存有功能的肝组织，具有操作简单，疗效可靠的优点。对内囊摘除术后外囊残腔的处理，应根据残腔的大小、部位、外囊厚度、钙化程度、感染、渗液等区别处理，其原则是彻底清除

残留内囊，尽可能缩小残腔，防止胆瘘、渗血、渗液、感染的发生。对不能完全切除的外囊残腔，大网膜填塞是防止术后并发症的较好方法。为防止包虫病复发，于术后可继续服抗包虫药物［5］，如阿苯达唑或甲苯达唑，天天20mg/kg2个月。参考文献：［1］徐明谦.包虫病［M］.乌鲁木齐：新疆人民出版社，1983.25～27.［2］陈文庆，柴福禄，顾树南.肝包虫病外科治疗经验［J］.中华外科杂志，1994，32166～167.［3］陈文庆，陈刚，王自生，等.复杂性肺包虫囊肿外科治疗进展［J］.中华外科杂志，1992，30216～217.［4］徐明谦.包虫病手术治疗的进展［J］.普外临床，1994，950～52.［5］何登瀛.肝包虫性急腹症的诊断与治疗［C］.中华医学会中华外科学会.北京外科周学术会议资料汇编，1999.134.