作者：温浩邵英梅赵晋明吐尔干艾力李海涛买买提江・阿不都卡得尔　

【摘要】目的探讨两种类型肝包虫病即肝囊型包虫病（cysticechinococcosis，CE）和肝泡型包虫病（alveolarechinococcosis，AE）手术治疗的方式、适应证及其疗效。方法对我院2002年6月到2006年11月手术治疗的肝囊型包虫患者519例和1995-2006年手术治疗的28例肝泡型包虫病患者手术方式进行比较分析。结果（1）CE组：CE内囊摘除术（A组）术后残腔并发症、带管时间等均显著高于其他3组（P＜0.01），其术后平均住院天数则低于肝切除术（D组）（P＜0.01）；手术D组的平均住院天数、肝功不全发生率、手术耗时及出血量等均显著高于其他3组（P＜0.01）。临床治愈518例（99.8%）,死亡1例（0.2%）。（2）AE组：28例中AE行根治性手术治疗19例，其10年存活率100%，而姑息性手术治疗9例，10年存活率44%（P＜0.01）。结论（1）肝包虫外囊完整剥除术治疗可根除因内囊摘除术所致包虫复发和胆瘘等并发症，与肝切除相比具有创伤较小、并发症少的特点，故可认为是CE的首选术式；（2）对于邻近大血管、重要脏器组织或周围解剖层次不清的肝包虫，外囊次全切除术可在有效消灭残腔的同时,减少了手术难度及外囊剥除术所致手术风险；（3）扩大半肝切除胆道血管重建术是治疗AE有效根治手段,其技术关键是应按无瘤术的原则切除病灶并行胆道血管重建，而AE患者术前综合评估尤其肝血管和胆道成像可明显提高根治性切除率。

【关键词】肝囊型包虫病；肝泡型包虫病；肝包虫外囊完整剥除术；内囊摘除术；肝切除术

【Abstract】ObjectiveToevaluateanddiscusstheindicationsandefficacyofvarioussurgicalmethodsforhumancysticechinococcosis（CE）andalveolarechinococcosis（AE）.MethodsSurgicalprocedureswerecategorizedandcomparedbetween519caseswithCEsurgicallytreatedfromJune2002toJanuary2006and28caseswithAEtreatedfrom1995to2006inourhospital.Results（1）CEgroup:followingclassicendocystectomy（GroupA）,postoperativecomplicationswithresidualcavityanddrainingtimewassignificantlyhigherthanotherthreegroups（P＜0.01）,whilethemeanpostoperativehospitalstaywasmuchshorterthanthatinliverresectiongroup（GroupD）（P＜0.01）.GroupsA,BandCwassuperiortoGroupDinthepostoperativehospitalstay,bloodloss,operationtimeandpostoperativeliverfunction（P＜0.01）.Atotalof518CEcases（99.8%）werecuredand1（0.2%）died.（2）AEgroup:19casesweretreatedwithradicalsurgery,with10yearsurvivalrateof100%.Ninecasesweredealtwithpalliativesurgery,with10yearsurvivalrateof44%（P＜0.01）.Conclusions（1）TotalcystectomycanbeconsideredasradicalandpracticablesurgicalmethodforCE,forithasbetterresultsforcontrolofCErecurrenceandbiliaryleakageinregardofclassicendocystectomyaswellassafetyandmicrosurgicalprocedurescomparedtoliverresection.（2）Subtotalcystectomymaynotonlybeextinctresidualcavity,butalsoeffectivelydecreasetheriskofthetotalcystectomyforcaseswithAE,withoutadissectionpotentialspacebetweenouterwallandhepaticporta,importantbiliarytractorlargevessel.（3）ExtendedradicalhepatectomywithbiliaryreconstructioncanbeconsideredasoneofeffectivesurgicalproceduresfortreatmentofAE,thekeypointforwhichisthatthefocishouldberemovedandbiliaryvesselsreconstructedundertumornilprinciples.Radicalexcisionratecanbemarkedlyimprovedwithpreoperativecomprehensiveassessmentespeciallywithimageofhepaticvesselsandbiliarytract.

【Keywords】Cysticechinococcosis;Alveolarechinococcosis;Totalcystectomy;Endocystectomy;Hepatectomy

　肝棘蚴球病（hepaticechinococcosis）又称肝包虫病（hepatichydatidosis），是流行于世界畜牧业发达地区常见的人畜共患性寄生虫病。分布于亚洲、非洲、南美洲、中东、中欧、北美阿拉斯加和日本北海道。中国西部属包虫病高发地区。据调查,人肝包虫病的感染率在3.1%～31.5%,患病率在0.5%～5.0%［1］。仅新疆每年因患包虫病接受手术者达2000人次以上,已成为农牧民因病致贫和因病返贫的主要原因,严重地危害人类健康。

本文采用回顾性调查及手术方式对比的方法,对新疆医科大学第一附属医院自2002年6月开展肝囊型包虫病（cysticechinococcosis，CE）包虫囊肿外囊完整剥除术至2006年10月手术治疗的519例CE的包虫病患者和对1995-2006年手术治疗的28例肝泡型包虫病（alveolarechinococcosis，AE）患者手术改进的临床资料进行了对比分析。

1资料和方法

1.1一般资料

本组519例CE患者中男301例，女218例，男女比为1.36∶1；平均年龄32.7岁（5～78岁）。首次确诊肝包虫病352例（67.8%），2次手术者98例（18.9%），3次或3次以上手术者69例（13.3%），最多的一例达7次。28例AE患者中男16例，女12例，男女比为1.33∶1；年龄18～64岁，平均42.4岁。

1.2临床表现

CE患者中因上腹包块伴腹部隐痛或胀痛就诊者401例（77.3%）,体检发现肝脏包块者94例（18.1%）,以胆道梗阻性急性胆管炎为首发症状者18例（3.5%），以急性弥漫性腹膜炎为首发症状者6例（1.2%）。AE患者中首位症状为黄疸者22例（78.6%），其中并有胆管炎症状者13例（46.4%），右上腹疼痛者4例（14.3%）。

CE患者中有并发症者86例，占16.6%。其中包虫囊感染54例（62.8%），包虫囊破裂32例（37.2%），其中破入胆道18例，破入腹腔6例，破入右胸腔8例，合并支气管瘘3例。AE患者中并发症为胆管炎者13例（46.4%），病灶坏死合并感染者8例（14.6%），继发门脉高压者4例（14.3%）。

1.4术前影像学检查（B超、CT、MRI）及术中发现

CE包虫囊肿位于右肝272例（52.4%）；左肝115例（22.2%）；左、右肝同时受累132例（25.4%）；肝内单发374例（72.1%）；多发145例（27.8%）；合并其他器官包虫者72例。AE患者中病灶位于右肝19例（67.9%），左肝9例（32.1%），侵犯第一肝门17例（60.7%），第二肝门5例（17.9%）及腔静脉4例（14.3%），合并其他脏器转移侵犯者4例（14.3%）。

1.5治疗方法

1.5.1CE手术组：本组手术治疗519例，根据其手术方式分为4组，其中A组：299例（57.7%）实施内囊摘除术（图1）；B组：142例（27.4%）实施包虫外囊完整剥除术（图2）；C组：54例（9.2%）行外囊次全切除术；D组：24例（4.6%）行肝叶切除术。见表1。

表1519例肝囊型包虫病手术方式分析

手术方式例数（首次确诊/再次手术）传统内囊摘除术（A组）299（215/84）＋胆总管探查”T”管引流25＋经胆囊管置管胆总管引流23＋盆腹腔包虫切除32＋脾切除4＋肺包虫切除2外囊完整剥除术（B组）142（121/21）＋经胆囊管置管胆总管引流4＋盆腹腔包虫切除19＋脾切除1外囊次全切除（C组）54（14/40）＋盆腹腔包虫切除5＋肌肉包虫切除1肝叶切除（D组）24（2/22）

1.5.2AE手术组：本组手术治疗28例AE患者，其中19例（67.9%）实施根治性肝叶切除，其中扩大右半肝切除术9例，扩大左半肝切除术4例。9例（32.1%）施行姑息性手术，单纯AE感染病灶引流6例。RouxenY高位胆道成形胆肠吻合术22例，其中与左胆管吻合18例及右胆管吻合4例（图3）；4例因病灶侵犯大血管而行重建术，其中下腔静脉2例和门静脉2例。5例因病灶侵犯膈肌而行部分膈肌切除，肺叶切除2例。此外所有患者术后服用阿苯达唑脂质体或阿苯达唑片。

1.6观察指标与统计学分析

观察术后平均住院日、单发囊肿手术耗时、手术出血量、术后残腔并发症（胆瘘、感染、积液）、膈下感染、腹腔播散、术后肝功能、胸腔积液、置管时间、窦道形成、手术死亡率、复发率及长期存活率。数据采用±s和百分率表示，均数的比较用t检验，组间率的比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

519例手术治疗患者的治愈达518例（99.8%），死亡1例（0.2%），死于术后应激性溃疡出血及多脏器衰竭。内囊摘除组术后残腔并发症、带管引流时间等均显著高于外囊完整剥除组（P＜0.01）；肝切除组术后平均住院天数、肝功不全、手术耗时、出血量等均显著高于其他3个手术组（P＜0.01）。见表2。

28例AE患者，术后死亡1例，因感染导致败血症。无一例因根治术后发生肝功能衰竭。根治性手术治疗19例，姑息性手术治疗9例。随访6个月至10年，2例复发后再次手术，4例由于吻合口狭窄而再次行胆道成形手术治愈。根治性手术治疗的10年存活率达100%，而姑息性手术治疗的10年存活率为44%，在长期随访中有4例死亡（P＜0.01）。

近几十年来，国内外在包虫病的外科手术治疗方面取得了明显的进步。手术方法的不断改进，减少了并发症，缩短了住院时间。通过外科手术可以直接从包虫病患者体内摘除或切除包虫病灶，达到治愈或延长患者生命的目的。

3.1肝囊型包虫病

3.1.1肝包虫外囊完整剥除术：传统的CE外科治疗的手术方法为穿刺内囊摘除术。虽然手术方法简便易行，但术后存在主要两大并发症即残腔复发或播散种植（2.6%～10%）和残腔胆瘘合并感染（10.8%～65.8%）。其主要原因是手术中囊肿破裂或穿刺时囊液外溢，头节或子囊播散种植腹腔，子囊黏附在残腔内壁亦可能造成腹腔内继发性包虫囊或原位复发。而且一旦合并胆瘘更易继发残腔感染。而大胆瘘难闭合者需带引流管数月甚至数年。