肝包虫的CT诊断

　　马立公　李文方　乔　颖　鲍海华　尹桂秀

　　摘要　目的：探讨囊型肝包虫和泡型肝包虫的CT表现特征和病理基础。材料与方法：通过对经手术病理证实的97例肝包虫的CT表现和病理结果进行对照分析。结果：囊型肝包虫在CT上因病程和病理的不同，表现为单囊型、子囊型、钙化、合并感染、破裂等;而泡型肝包虫则表现为不强化的肝癌样病灶，几乎均伴有不同程度的钙化，钙化且具有一定的特征性。结论：肝包虫在CT上有特征性的表现;CT不仅能发现早期病变，并可显示各种合并症的病理形态改变。

　　关键词　肝包虫　断层摄影，X线计算机

　　包虫病即棘球蚴病，是一种人畜共患的寄生虫病，在我国主要流行于畜牧业较发达的西北地区。包虫病有两种类型，即由细粒棘球绦虫卵感染引起的囊性包虫病和由泡状棘球蚴绦虫卵感染引起的泡型包虫病。虫卵经口进入消化道，主要分布于肝、肺、脑、腹腔等部位，但以肝为好发部位。本文报告经手术病理证实的97例肝包虫的CT表现，旨在提高对本病的认识。

　　1　材料与方法

　　我院从1993年5月至1997年6月经CT诊断并经手术病理证实的肝包虫病共97例，其中男性65例，女性32例。年龄6～71岁，平均42岁。以青壮年居多。既往有包虫手术史6例。大部为农牧民，均有明确犬接触史。主要症状及体征：右上腹或肝区胀痛、右上腹包块或肝大82例，腹部不适15例，伴低热7例，纳差、乏力、消瘦14例，主要是泡型包虫患者。合并黄疸5例。包虫间接血凝试验及补体结合试验均为阳性。CT扫描采用Toshiba TCT-300S全身扫描机，距阵320×320，层厚及层距均为10mm。在平扫97例中，有25例行强化扫描，采用60%泛影葡胺(国产)80～100ml经肘静脉团注。

　　2　结　果

　　97例中囊型包虫87例(81%)，泡型包虫10例(19%)。合并原发性肝癌4例，合并肝硬化、肝囊肿、脂肪肝及内脏转位各1例。

　　2.1　囊型包虫病　病变位于肝右叶52例(60%)，左叶18例(20%)，尾叶4例(5%)，两叶以上者13例(15%)。单发62例(71%)，多发25例(29%)，合并脾、小网膜、腹腔、肾、肺包虫10例(12%)。该型肝包虫在CT上有以下几种表现：(1)单纯囊肿型：表现为肝内大小不等的圆形、椭圆形水样低密度影，密度均匀，边缘光滑锐利，囊壁厚约1～5mm的线状致密影。文献报道该型内外囊壁紧贴，形成双层囊壁结构，显示“双壁征”[1]。本组看不到此征，推测这与CT机型的分辨率有关。巨大或肝边缘处包虫囊肿往往部分突入腹腔(图1)。(2)含子囊型：34例(39%)，CT表现除有单纯囊肿型的表现外，在母囊内可见数量不等、大小不一的类圆形更低密度影，边界清，子囊沿着母囊内壁排列，小囊壁纤细。子囊数量多时，在母囊中出现葡萄状结构。子囊大而形态不规则、充满母囊时由于多个子囊互相挤压形成多角形(图2)。(3)钙化：48例(55%)，病程较长的包虫囊肿一般外囊壁较厚，在囊壁中出现长短、厚薄不一的弧形钙化影，部分囊壁呈厚壳状钙化或囊内团块状钙化和条状钙化，囊液混浊，密度增高(图3)。(4)合并感染：7例(8%)，CT表现为囊壁塌陷、变形，边缘模糊，CT值增高，密度不均匀(图4)。(5)并发破裂：10例(12%)，内外囊破裂分离，CT表现为“双边征”、“水上浮萍征”、“飘带征”等(图5)。

　　2.2　泡型包虫病　根据本组泡型包虫病的CT表现，结合文献报道[2]将该型包虫分为：(1)地图征型：6例，CT表现为类圆形或不规则混合密度影，边界模糊，病灶内散在数量不等的密集小点状钙化影。(2)假囊肿型：1例，表现为大小不等的囊状水样密度影，边界清，囊壁可见不规则钙化影，周边并存高低混合密度影。(3)周边晕型：3例，为病灶成片状钙化与正常肝组织间见宽窄不一的中低密度影环绕，病灶中心为水样密度影。

　　泡型肝包虫的特征性表现为多层同心圆形的小点状钙化(3例)(图6)，注射造影剂后无强化表现。本组10例中有3例肝内胆管呈中～重度扩张，1例合并腹膜后淋巴结转移，表现为小点状环形钙化影。

　　3　讨　论

　　棘球蚴囊肿引起的肝损害病理为肝内单个或多个呈膨胀性生长的囊肿。囊壁分为内外囊，内囊由虫体本身形成，由生发层(胚层)和角皮层组成。角皮层具有保护和渗透作用。外囊为周围受压的肝组织及反应性纤维包膜，内外囊易分离。囊内充满由内胚层分泌的均匀水样密度囊液，张力较高。CT表现为边缘光滑锐利的圆形、椭圆形低密度影。包虫囊肿在生长过程中生发层不断生长出含头节的生发囊，生发囊脱离生发层后即形成子囊。破裂的生发层也可形成子囊。子囊的出现使包虫囊肿呈多房性。子囊的密度总是低于母囊。根据包虫囊肿发育的不同阶段，多房性包虫囊肿在CT上可见到以下3种表现：(1)子囊小而圆，分布在母囊的周边，呈车轮状，占据母囊内部分空间，为包虫囊肿发育的早期表现。(2)子囊大而不规则，几乎占据母囊的全部空间，少量的母囊液被分散在子囊之间，且因母囊液变为混浊，密度较子囊液高;子囊互相挤压而呈圆形、菱形或多角形等。(3)母囊液密度更高并伴有囊壁或内容物的钙化，多见于病程长的包虫囊肿。

　　包虫囊在生长过程中因囊肿老化、外伤等易并发感染，感染后的包虫囊CT值增高，密度不均匀，酷似肝脓肿[1]。由于受外囊的限制，其周围肝组织炎性反应一般较轻。感染后包虫及子囊坏死、变形、塌陷、并发产气菌感染则囊内可见气体影。由于外囊充血水肿并增厚，注射造影剂后可见明显强化。

　　感染、损伤或囊壁衰老变形可致内外囊分离，因分离程度不同可见到部分分离而出现的“双边征”和内囊完全分离、塌陷、卷缩或破裂而出现“水上浮萍征”、“水蛇征”、“纱布卷征”及“飘带状影”等CT征象。包虫囊肿破裂易继发感染，感染与破裂互为因果。

　　泡球蚴由无数小囊泡集合而成海绵状，与周围组织分界不清。囊泡内容物为豆腐渣样蚴体碎屑和小泡。陈旧病灶的中央因营养不佳常发生变性、坏死或溶解呈冻胶状液体。泡状囊肿外周无纤维包膜，外生性子囊呈癌肿样浸润生长，并可侵入血管或淋巴管转移到全身[3]。变性坏死的病灶继发钙化，CT表现为数量不等形态各异的斑点状钙化影。病变范围较大时，除有病灶的肝叶体积肿大外，健叶也呈代偿性增大。由于周边泡球蚴不断向外芽生浸润正常肝组织，同时有原发泡球蚴的坏死钙化，在CT上表现为晕影样特征[2]。病变可侵蚀压迫肝门及肝内的胆管导致局部胆管狭窄和梗阻。压迫门静脉和肝静脉引起门静脉高压而出现腹水和脾大等。本病无特征性表现，并有恶性肿瘤样生长方式，CT上有时不易与肝癌鉴别，但原发性肝癌CT强化扫描出现动脉期强化，钙化少见;而本病因无血供，多无强化。当CT鉴别困难时，病史、AFP、包虫凝集试验等有助于鉴别。

　　作者单位：810001 西宁，青海医学院附属医院CT室(马立公、李文方、鲍海华、尹桂秀);广东省台山市人民医院放射科(乔颖)