肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2位。其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，病死率高，因而探索此类损伤的诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤在战时多为火器伤或锐器伤，主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤，如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤等，主要是闭合性损伤，而以交通事故伤最为多见。　肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主，后者不仅加重细胞外液的丢失，并可影响正常的凝血机制，引起继发性出血和感染。　　肝外伤了如何处理呢？　　肝脏损伤的治疗首先要考虑病人的全身情况及是否有复合伤，如是否有脑、肺、骨损伤。根据全身情况及合并伤的轻重缓急确定合理的救治计划。对单纯肝损伤的病人在积极纠正失血性休克的同时积极准备手术。　　1.急救处理 首先要保持呼吸道通畅，充分给氧。迅速建立两条以上的静脉通道保证输血输液通畅，避免重要脏器的血流灌注不足。应选用上肢静脉穿刺，因为下肢静脉在术中可能被阻断。最好有一条静脉通路是经皮锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管，导管放置于右心房（上腔静脉），既有利于快速输液又有利于监测中心静脉压（CVP），以调节输液量。并留置尿管，观察每小时尿量。在病情好转、生命体征平稳的情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术。不能等到休克纠正后再处理损伤，这样常失去挽救病人生命的机会。　　2.非手术治疗 Pachter报告轻度肝损伤行非手术治疗成功率可达95%～97%。采用非手术治疗的理论依据是：①86%的肝外伤在手术时出血已停止，由于解剖原因右肝、正中裂伤自行止血的机会更多。腹腔灌洗阳性而手术探查者67%的不需进一步外科处理。②CT、BUS能准确判断并动态监测伤情，为非手术治疗提供了条件。③非手术治疗打击少、恢复快，住院时间短，病人易接受。　　肝外伤后非手术治疗的指征：①Ⅰ、Ⅱ级或Ⅲ级血肿（AAST分型）无活动出血，血肿不进行性扩大的病人。②血流动力学稳定者，出血量不超过600ml。③腹膜炎症状轻，病人神志清楚能配合体检者。④无腹内合并伤者。上述情况可在动态监测生命体征、血红蛋白、腹围的情况下，暂不手术治疗。　　病人应绝对卧床休息2周以上，镇静止痛，输血补液，预防感染，正确使用止血药物。抗生素的选择以胆汁可能存在的细菌为依据。止血药物以促凝、抗纤溶药物联用，必要时联用小血管收缩剂。腹胀病人可行胃肠减压术，以促进胃肠功能恢复，使腹内积血易于吸收。部分病人可行选择性肝动脉造影，查找出血灶后行栓塞治疗，效果较好。　　动态监测中床旁BUS最方便。若监测中病人出现生命体征变化或腹腔内活动性出血每小时超过200ml时应立即转为手术治疗。应注意包膜下血肿发生延迟性肝出血的可能。　　3.手术治疗 当肝外伤病人有明显的腹腔内出血、腹膜炎症状或伴有腹内脏器合并伤时均应在纠正休克的同时行剖腹探查术。手术的基本原则为：①止血；②结扎胆管；③清除坏死肝组织；④引流；⑤处理合并伤。　　晚期伤员：晚期伤员为超过1周以上的转诊者。虽然常合并有胸部感染，但主要是肝损伤本身的相关并发症。常见有感染、败血症、黄疸、营养不良和胆瘘；较少见的有胃肠道出血，自引流管内有继发性出血和功能性十二指肠梗阻等。　　①病情判断：对合并有多发伤的患者，首先需要与手术者获得术中发现和进行何种手术的信息资料，然后查阅有关各系统的检查记录，其中包括临床、生化及X线的有关检查结果。实际上临床所见常常是低估了肝损伤的伤情，病史中常有包膜缝合比较牢固等记录，然而在肝组织深部仍有肝动脉性出血，进一步破坏肝实质，致使原为轻度或中度肝损伤变为严重肝损伤，甚至危及患者生命。了解病史后，应检查有无其他合并伤，并需作肺功能、痰培养、X线平片以及血气分析等项检查。尤应仔细检查腹部，注意伤口及引流物性质。对肝损伤本身的判断可做以下最有意义的4项检查：A.B超声检查，检查有无肝内或肝周脓肿，肝内胆管是否扩张；B.选择性血管造影，用于检查有无失活的肝组织，此项检查可结合超声结果明确是否需要急诊清创去除失活组织以控制感染和败血症；C.放射性核素扫描（HIDA），用于证实胆道系统是否通畅，正常者可见放射性核素物质自全肝迅速排泄至肠道；D.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），对有胆瘘者尤其需要，用于证实胆道系统的完整性，有时可从胆瘘的瘘口内注入造影剂则更为简单。在这些检查的同时需给予抗生素治疗。　　②治疗：　　A.营养支持：由于这些患者因广泛创伤和感染而处于严重的分解代谢状态，如胃肠功能良好可行鼻饲肠内营养，否则用静脉营养。　　B.感染：这组患者最常见的是败血症问题。如有持续性肾小管坏死应高度怀疑有腹腔内外科并发症，不解决腹腔内的感染，则肾功能不可能得到恢复。B超和血管造影检查即可证实有无肝周、肝内或与失活肝组织有关的感染。再次剖腹探查可进行充分引流肝周的脓肿，有时在上腹部发现已形成分隔的胆汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪开这些分隔，并作腹腔灌洗。亦可在结肠上方放置两根引流管交叉灌洗24～36h以去除坏死组织。如在肝包膜下有大量积液，需置双管交叉灌洗清除坏死及失活的肝组织，并在缺损较大的腔内放置带蒂网膜片可加速控制感染。处于此阶段的肝损伤，坏死的肝组织多已液化，故已不再作切除术。但若为实质性坏死肝组织，切除后患者有获救可能。是否需作典型的肝叶切除或清创肝切除术则取决于血管造影的结果和术中的发现。虽然在这种情况下进行肝切除会有很高的病死率，但是若有坏死的肝组织存在，败血症就很难得到控制。　　C.黄疸：黄疸在肝创伤后比较常见，多数系由于败血症或感染引起。一旦感染得到控制，黄疸自可消退。如术中发现胆管损伤，则可进行胆管修补并置T管作为内支撑，术后胆管造影排除机械性梗阻。如超声不能排除机械性梗阻而胆管未进行探查者，则需作ERCP检查梗阻原因和部位。　　D.胆瘘：胆瘘是肝脏的中心区发生严重的损伤坏死后形成脓肿，自引流管内流出液化的肝组织或脓液和胆汁。如无胆道梗阻，当感染控制后，胆瘘亦会自愈。但如胆瘘持续存在，应经胆瘘插入导尿管行胆管造影或作ERCP检查证实是否有胆道梗阻。中心区肝损伤会波及左、右肝管或肝总管，形成持久性的胆瘘，这些患者不宜进行早期肝内探查，会由于粘连和增生的肉芽组织封闭了正常的解剖结构致使手术难以进行。如远端无胆道梗阻。胆瘘会自行愈合。　　E.胃肠道出血：此可见于任何严重创伤的危重患者。即使常规应用碱性药物和H2受体拮抗药，仍会因胃和十二指肠黏膜糜烂而引起出血。内镜检查极易作出诊断，一般是采取保守治疗。如出血严重可行手术，但病死率很高。　　仅有一小部分患者在肝损伤后发生胆道出血。此类患者常有肝包膜缝合紧密的病史，初期恢复较好，但相隔一段时间后，即发生间歇性胆道出血。内镜检查正常，但有创伤病史可提示胆道出血的诊断，经选择性血管造影常显示有肝实质的破损区，有时可见到造影剂外溢提示活动性出血的部位，可选用动脉栓塞治疗。现已很少采用肝动脉结扎或肝切除术。有报道胆道出血后由于血液作为核心而形成胆石的病例。　　F.继发性出血：有时肝内感染患者可自然发生或因清创而致继发性出血。这类患者手术处理有一定困难，有时需作肝切除术。但对危重患者可选用股动脉插管行肝动脉栓塞治疗。http://jibing.jiankang4.com