兰建云 宋曙 袁苏娟 陈丽 赵海鸥 2005-12-13 13:09:30 中华医药杂志 2004年7月第4卷第7期

 羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞，继而发生休克、弥漫性血管内凝血和急性肾功能衰竭等一系列严重症状的综合征 ［1～4］  。羊水栓塞是产科最严重的并发症之一，其起病急剧、病情凶险、发展快。尽管发生率低，约为1∶5000～8000，但是抢救成功率低 ［1～3］  ，病死率高达86%以上 ［2］  ，给家庭及社会带来灾难性的后果。笔者报告我院1例羊水栓塞尸检病例，并进行病理学检查及免疫组织化学标记，同时复习相关文献，探讨其发病原因、临床病理特点及鉴别诊断要点。

    1 病历摘要

    患者，女，27岁，银行职员。停经34周+2天，以阴道流血1h于2003年8月29日6时40分收入我院。患者于孕27周产前检查发现乙肝“小三阳”，转氨酶正常。体格检查:体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压124/88mmHg，心肺（-）。腹部膨隆，与孕周相符，未扪及宫缩。实验室检查:血红蛋白64g/L，红细胞记数1.95×10 12  /L，白细胞记数29.3×10 9 /L，出、凝血时间在正常范围。产科检查:宫高39cm，腹围107cm，估计胎儿重4100g，胎方位10A，胎心正常，宫口开指尖，胎膜已破。初诊:（1）G 1 P 0 孕34周+2天、10A待产。（2）胎膜早破。于2003年8月29日16时32分在外阴侧切术下顺产一男婴，Apgar评分8～9分，体重3900g，胎盘胎膜完整自动娩出，产后宫缩欠佳，病人烦躁不安，宫颈、阴道壁裂伤缝合后仍见暗红色不凝血流出，继而出现呼吸困难，全身发绀，心率加快，面色苍白，四肢厥冷，血压下降，很快出现昏迷及休克状态，迅速给予抗休克、抗过敏、防心衰、防弥漫性血管内凝血等积极治疗，但仍出血不止，血压进行性下降，至当日18时估计患者出血已达2300ml，实验室检查提示凝血功能障碍，病情持续恶化，进一步抢救直到心跳呼吸停止，宣布抢救无效死亡。

2 临床讨论

    该病例有以下特点:（1）G 1 P 0 孕34周+2天、10A伴胎膜早破入院，行外阴侧切术顺产一男婴后出现烦躁不安，子宫出血，然后迅速进行性发展至昏迷、休克状态。（2）起病急、病程短、病情凶险，自出现症状至死亡仅1个半小时。（3）有明显的急性低氧血症、“倾倒式”出血、进行性血压下     降，结合实验室检查有弥漫性血管内凝血、凝血功能障碍等，而又无法用其它疾病解释。故初步诊断:弥漫性血管内凝血，羊水栓塞可能。

3 病理检查

    3.1 病理解剖所见 女性尸体，身体160cm，发育正常，营养中等，尸僵，背部可见尸斑，皮肤无黄染，全身见散在暗红出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及，头颅、五官无异常。各重要脏器情况:心脏重320g，心腔扩大，心腔内见暗红色不凝血。左肺重495g，右肺重515g，两肺均呈淡红色，扪之有捻发感，切面含血量增多。肝重850g，表面弥漫分布大小不一之结节，直径0.3～0.8cm，切面呈黄褐斑，质地中等。脑实质、心内膜、腹膜、心包膜、肝包膜、肾等各脏器均见散在瘀点。子宫大小为20cm×15cm×6cm，肌层厚3cm，宫颈口内侧见12cm×5cm范围的浅表粗糙面，宫颈口上方也分别见7cm×0.5cm及4cm×0.5cm范围的浅表粗糙面。

    3.2 主要脏器的组织病理学观察 肺脏:大部分肺泡间隔明显充血，中等量白细胞及单核细胞浸润，有的毛细血管内可见透明血栓形成，大部分肺泡内充以大量淡红染的浆液。少数肺小动脉和毛细血管腔内可见无结构角化上皮细胞，毳毛、粘液及胎粪颗粒等分。免疫组织化学标记:肺内无结构角化上皮细胞表达广谱的细胞角蛋白。宫颈口内侧及宫颈口上方浅表粗糙面取材，见小血管断裂、广泛出血。肝脏:正常肝小叶结构破坏，增生的纤维组织将肝组织重新分隔成大小不一的假小叶，假小叶内肝细胞排列结构紊乱，肝静脉数目异常，增生的纤维间隔内见炎症细胞浸润。心、脑、肾等各脏器间质明显充血水肿及出血。

    3.3 病理诊断 （1）肺羊水栓塞。（2）宫颈口内侧及宫颈口上方多处裂伤、出血。（3）结节性肝硬化。（4）全身多脏器水肿、出血。

4 讨论

    4.1 病因及发病情况 羊水栓塞是产科极为罕见的一种急症，由Meyer于1926年作了首例报告 ［5］  ，Steiner及Luschbangh在一组分娩死亡的患者的肺循环中发现有胎儿碎片存在，认为这可能是导致死亡的原因 ［6］  。1952年报道羊水栓塞伴随凝血功能障碍 ［5］  ，但治疗上无进展，故认为是不可预料、不可预防的疾病。随着对弥漫性血管内凝血的深入了解及肝素的应用使得在治疗上有了新的突破，但抢救成功率仍然很低。1989年以前在美国羊水栓塞的病死率高达86%，20世纪90年代降至60%，仍占孕产妇死亡的10%～15% ［2］  。Gi
lbert等（1999年）报道羊水栓塞1/4是致死性的。Hogber的报道提示羊水栓塞是母体因产科原因致死的首位疾病 ［6］  。国内报道羊水栓塞致死占孕产妇死亡总数的5.4%，居死因顺序的第四位 ［5］  。而在1989～1999年在全国统计的孕产妇死亡率中羊水栓塞占到46% ［2］  。北京有一组统计资料:羊水栓塞的病死率为5.9/10万，占全部孕产妇死亡的15.5% ［1］  。

      羊水栓塞诱因主要有:（1）宫缩过强或强直性宫缩（如催产素的应用），可造成产道损伤并压迫羊水进入血道。（2）生产过程中各种原因造成的宫颈裂伤、子宫破裂或刮宫产、剖宫产等易发生羊水栓塞。（3）多有胎膜早破或人工破膜史。（4）巨大儿、多产妇、过期妊娠、死胎不下等。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破，有较强的宫缩，血管开放。进入的途径:羊水通过子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉、胎盘边缘窦、损伤的子宫血窦（如子宫破裂及子宫颈破裂）等进入血循环。本例患者为胎膜早破、并伴有宫颈裂伤，其为引起本例患者羊水栓塞并导致死亡的主要原因。

    4.2 病理特点 ［1］   羊水栓塞死亡病例尸检时可见两肺广泛瘀血、水肿，心腔扩大。最具有诊断意义的是肺小动脉和毛细血管内可见角化上皮细胞、毳毛、粘液或胎粪等成分，有时子宫阔韧带血管及其它脏器（心、肾、脑、肝、胰）等小血管内也可见羊水成分的栓塞。此外还能见到皮肤、粘膜、内脏（如泌尿道）广泛出血等改变。诊断羊水栓塞较简便的方法是临死前或死亡后立即抽取外周静脉血或心血离心沉淀涂片，寻找羊水中的有形物质，即可确诊。本例的最后确诊是在尸体解剖后组织学观察肺小动脉及毛细血管内见到角化上皮细胞及（或）胎粪颗粒等成分（虽然患者死亡实验室检查结果为弥漫性血管内凝血，提示羊水栓塞可能）。

    4.3 诊断及鉴别诊断 目前在临床上羊水栓塞的诊断主    要是依靠典型的临床表现和相应的实验室检查（3P实验、 弥漫性血管内凝血），但是临床上颇为为难的是缺少一个统一临床诊断标准，确诊往往要依据产妇死后尸体解剖，组织学观察肺小动脉及毛细血管内见到角化上皮细胞、毳毛、粘液或胎粪颗粒等成分。

      另外羊水栓塞还需与下列疾病鉴别:（1）空气栓塞:多见于子宫破裂，前置胎盘，剖宫产术等。通常起病缓慢，病情较轻，起病急骤者可有剧烈胸、背部疼痛。而羊水栓塞者无此症状。（2）肺栓塞:常于产后或剖宫产术后起床活动时栓子脱落发生急性肺栓塞。可出现突发呼吸困难，胸痛，不能平卧，伴出冷汗、烦躁、咯血、心率加快、血压下降等循环衰竭症状，胸片有大小不等浸润阴影，心电图示急性肺心病改变。上述两种疾病没有羊水栓塞凶险，结合实验室检查通常经过对症处理患者可以治愈。

    4.4 治疗与预后 羊水栓塞起病急剧、病情凶险，但如果早期诊断、及时治疗，患者也可以治愈。国内不乏羊水栓塞抢救成功的报道。

    （致谢:本例经南京军区南京总医院病理科石群立教授会诊及指导，特此致谢!）

参考文献

     1 潘迎，李秀云.羊水栓塞致孕产妇死亡29例分析.中华妇产科杂志，1995，（6）:349-351.

    2 黄醒华，李云志.羊水栓塞与猝死.中国实用妇科与产科杂志，2003，（5）:278-280.

    3 李红民，么立敏，李荫堂.3例羊水栓塞尸检病例分析.中国临床医生，1996，（1）:35-36.

    4 曹泽毅.中华妇产科学，北京:人民卫生出版社，1999，805-817.

5 朗景和，向阳.高级医师案头丛书，妇产科学，北京:中国协和医科大学出版社，1997，116-119.

    6 Cunningham FG，朗景和译.威廉姆氏产科学，第20版.西安:世界图书出版社公司，1999，10.

    7 祝家镇.法医病理学，北京:人民卫生出版社，1989，321-322

. 作者单位:224001江苏省盐城市第一人民医院病理科

 （收稿日期:2004-02-13）