宋 平 2005-12-13 13:07:01 中华实用医药杂志 2004年8月第4卷第15期

　　肩难产是产科急诊，必须迅速处理，否则对母婴均会有不良影响。

　　1 肩难产定义

　　传统的肩难产定义是:胎头娩出后胎肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿双肩即肩难产。而现在更容易被大家接受掌握的定义是:娩头至娩胎体的间隔时间超过60秒或胎头娩出后需用辅助方法完成分娩者为肩难产。

　　2 肩难产的高危因素

　　2.1 胎儿体重 肩难产的发生率随胎儿体重增加而升高。

　　2.2 孕妇合并糖尿病 糖尿病孕妇如果血糖未得到控制易出现巨大儿，胎儿的特点是皮下脂肪厚，软组织多，尤其是肩部软组织厚，所以造成在同样体重情况下，此类胎儿肩难产的发生率较高。

　　2.3 孕妇肥胖 产道软组织厚，也是肩难产的危险因素。

　　2.4 过期妊娠 如胎盘功能良好，胎儿继续生长发育，使胎儿体重增加。

　　2.5 前次肩难产史 前次分娩肩难产者如本次胎儿估计为巨大儿或体重超过前次分娩的胎儿，或孕妇肥胖或合并糖尿病，分娩时肩难产可能性很大。

　　3 肩难产对母婴的影响

　　3.1 对母亲的影响 产后出血、产道损伤是常见的肩难产并发症，产后出血可因宫缩乏力及产道裂伤引起，产道裂伤与助产时损伤有关。

　　3.2 对围生儿的影响

　　3.2.1 胎儿及新生儿严重窒息 由于胎肩以下部分被嵌顿于产道内，胎儿不能建立自主呼吸，如脐带搏动已停止或胎盘已剥离，胎儿不能从母体获得氧和排出二氧化碳则可造成严重缺氧，甚至死亡。

　　3.2.2 颅脑损伤 头以下的部分被紧紧地嵌顿在产道内，使颅内压增高，脑静脉压力增加，血管怒张易破裂，加上窒息缺氧，脑毛细血管通透性增高等均可造成颅内出血。

　　3.2.3 骨骼损伤 锁骨骨折是一种自然分娩不能预测及预防的并发症，肩难产时由于肩围大发生率更高。肱骨在肩难产时也可能发生骨折。

　　3.2.4 臂丛神经麻痹 受过度挤压及牵引胎颈，可能导致臂丛神经麻痹。

　　4 肩难产的处理

　　4.1 会阴侧切术 既能增大操作空间又能减少软产道的撕裂。

　　4.2 屈大腿法 即在助手帮助下使产妇的大腿屈曲贴近腹部尽可能越过耻骨联合向母体头部方向转动，使骶骨和腰椎间的角度变平，骨盆倾斜度减少，从而使胎儿的后肩较易通过骶骨岬而下降，前肩随之从耻骨联合后方下降。此法对母婴损伤较小。

　　4.3 耻骨上加压法 在前肩的上方直接加压将其推入耻骨联合下，也可从侧方（胎背侧）加压，使胎肩内收，减少双肩径利于娩出。肩难产时不主张宫底加压，因其可加重嵌顿，更不利胎肩娩出，而且增加了母子并发症。

　　4.4 施肩法 当胎肩嵌顿于骨盆入口前后径时需将其转到骨盆入口斜径上方能娩出。术者用一手或二手指在胎儿后肩向顺时针转动180°，使前肩从联合下转动，双肩径位于骨盆斜径上，松解嵌顿的前肩使前肩娩出。

　　总之，肩难产是产科少见的并发症，但根据高危因素仍很难预测肩难产。正确处理肩难产才是降低母婴发病率的重要措施。

　　作者单位:231600安徽省肥东县人民医院

　　（收稿日期:2004-04-18）