妊娠滋养细胞肿瘤肝转移的诊断和处理

　　中国医科学院学报2000年第22卷第1期

　　向阳　杨秀玉　杨宁　陈晨　曹冬焱　宋鸿钊

　　摘　要：目的　评估对滋养细胞肿瘤肝转移患者的治疗方法及其临床预后。方法　 回顾性分析1985～1998年收治的滋养细胞肿瘤肝转移患者16例。所有患者均接受以5-氟尿嘧啶(5-FU)为主的联合化疗或EMA/CO(氨甲蝶呤、更生霉素、足叶乙甙/长春新碱、环磷酰胺)化疗，其中8例进行选择性肝动脉插管局部灌注化疗，通过监测血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，超声及CT等检查判断治疗效果。 结果　 16例患者经以上治疗4例完全缓解，2例血生化指标缓解带瘤存活，10例死亡，存活率为37.5%(6/16)。结论　滋养细胞肿瘤肝转移预后较差。早期诊断与及时的多药、多途径联合化疗是改善其治疗效果的重要环节。

　　关键词：滋养细胞肿瘤　肝转移　预后

　　妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic tumour,GTT)合并肝转移并非罕见，文献报道其发生率占所有滋养细胞肿瘤的2%～20%［1～4］。发生肝转移者预后多较差，对其有效的治疗方法也一直是妇科肿瘤医师所争论和关注的焦点。本文回顾性分析北京协和医院1985～1998年收治的滋养细胞肿瘤肝转移患者16例，并对其诊断、治疗及预后情况进行讨论。

　　资料和方法

　　临床资料

　　病例来源和诊断标准：1985～1998年本院共收治侵蚀性葡萄胎392例，绒癌361例，发生肝转移16例，均为绒癌患者，绒癌肝转移的发生率为4.4%。其病理和临床诊断参照宋鸿钊教授［5］提出的标准。

　　发病年龄：16例患者中，最小23岁，最大51岁，中位年龄30岁。

　　末次妊娠性质：9例患者末次妊娠性质为葡萄胎，6例继发于流产之后，1例为足月产后发病。

　　发生肝转移的潜伏期：16例患者中肝转移发生至末次妊娠终止时间最短的为4个月，最长为96个月，平均29.5个月。

　　肝转移病灶数目及大小：除3例为单发转移病灶外，余均为多发；转移瘤直径为1～8cm不等。

　　合并其它脏器转移：16例患者均合并有其它脏器转移。其中合并肺转移15例次，脑转移6例次，脾转移4例次，肾转移2例次，胃转移1例次，阴道转移1例次。

　　WHO预后评分：根据WHO预后评分标准［6］，最低为10分，最高达17分，均为超高危患者。

　　辅助检查措施：所有患者均进行血HCG及β-HCG测定，盆腔超声及胸部X线或CT检查。16例患者均进行肝脏B超声检查，其中14例同时进行腹部CT扫描，并定期监测上述指标以判断治疗效果。

　　治疗方法

　　全身化疗：16例患者中5例曾在外院接受过化疗。入院后均采用多药联合化疗。方案主要为以5-FU为主的联合化疗方案(5-FU+KSM+VCR或5-FU+KSM+AT1258+VCR)或EMA/CO方案［7］。除3例患者因入院时已濒临死亡，仅化疗1个疗程或1个疗程尚未完成即出现呼吸衰竭或脑疝而死亡外，另13例患者进行了3～23个疗程的化疗，其中化疗10个疗程以上者9例，平均为11.8个疗程。

　　局部介入化疗：8例患者进行了选择性肝动脉插管局部灌注化疗，其中3例因肝破裂出血同时进行了选择性肝动脉栓塞止血术。

　　手术治疗：16例患者中4例进行了全子宫切除术，1例行子宫病灶挖除术，1例行肺叶切除术。

　　结　　果

　　16例患者中3例因病情危重，在尚未进行第2个疗程化疗前即出现呼吸衰竭或脑疝而死亡。另外13例患者中9例接受以5-FU为主的联合化疗，2例完全缓解，7例死亡，其中3例死于肝转移瘤破裂大出血，3例死于脑疝或呼吸衰竭，1例因细菌性败血症、中毒性休克死亡；4例主要接受以EMA/CO方案为主化疗患者中2例完全缓解，另2例生化指标缓解，但转移病灶未完全消失而带瘤存活。16例中共死亡10例，存活率为37.5%(6/16)。其中同时合并脑转移的6例患者中仅2例存活。

　　讨　　论

　　自采用化疗药物成功地治疗滋养细胞肿瘤以来，绒癌及侵蚀性葡萄胎的死亡率显著下降，治愈率明显提高。随着多药联合化疗方案的应用与改进，即使是高危患者，治疗效果也得到了显著改善。然而，对于肝转移患者的治疗仍面监严峻的挑战。Crawford［3］对46例肝转移患者进行分析，随诊46例患者的5年生存率仅为27%。Bajru［8］也报道19例肝转移患者的存活率仅为26.3%。本院1949～1985年共收治了44例绒癌肝转移患者，其中1949～1964年收治的14例患者主要采用单药6-巯基嘌呤(6-MP)或氮芥治疗，结果全部死亡；而1965～1985年收治的30例则采用全身和局部多药联合化疗，结果7例存活，治愈率由0%上升至23.3%［4］。本组近10余年来的治疗效果表明，患者存活率可提高到37.5%。James［9］的研究结果表明，肝转移合并脑转移者预后最差，他们观察的10例肝脑转移灶者无1例存活；而7例无脑转移者中3例治愈(占43%)。Crawford［3］研究表明，脑转移同时存在者5年存活率只有10%，无脑转移者5年存活率可达34%。本文6例同时合并脑转移者中仅2例存活。

　　肝转移常继发于肺转移，而且还常合并脑、脾、肾或胃肠道等其它器官转移，故化疗应强调多药联合及多途径方案。Bakri［8］对滋养细胞肿瘤肝转移患者采用顺铂、足乙叶甙、放射菌素D(PEA)或氨甲蝶呤、放射菌素D、环磷酰胺(MAC)方案进行对比性治疗分析，8例采用PEA化疗的患者中5例完全缓解(62.5%)。6例采用MAC化疗的患者无1例治愈。Crawford［3］则对46例肝转移患者分别采用了羟基脲、放射菌素D、氨甲蝶呤、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素(CHAMOCA)或EMA/CO方案治疗，结果两组采用不同化疗方案的患者生存率无明显差异。从化疗药物的毒副反应分析，则认为EMA/CO是较为安全、有效的化疗方案。从本组16例患者的治疗效果分析：除3例因病情危重于短期内死亡外，另13例中9例以5-FU为主的联合化疗患者仅2例治愈；4例接受EMA/CO化疗的患者2例完全缓解，2例带瘤存活，生化指标正常。但由于病例数过少，尚需积累更多的资料，以更好地评估EMA/CO方案与5-FU为主的联合化疗方案对治疗滋养细胞肿瘤肝转移的价值。

　　随着介入性放射技术的发展和应用，超选择性肝动脉插管局部灌注或肝动脉栓塞术对肝转移瘤的治疗也有一定的效果。本组8例患者在全身化疗的同时进行选择性肝动脉插管化疗，其中3例因肝转移瘤破裂出血成功地进行了肝动脉栓塞止血。肝动脉插管化疗可提高肝转移瘤局部血药浓度，从而增强其抗癌作用。Lurain［10］亦认为肝动脉插管介入化疗及肝动脉栓塞术对GTT肝转移瘤的治疗及缓解肝转移瘤破裂出血均有明显的治疗效果。

　　晚期肝转移的诊断并不困难，而一旦进入晚期，患者多处于衰竭状况，治疗效果极差。本组有3例患者入院后于短期内因病情加重，失去接受进一步治疗的机会而死亡。故肝转移的早期诊断是改善预后的重要因素。对有肺转移特别是晚期肺转移病例，应常规进行腹腔脏器的超声及CT检查，以便尽早发现其它脏器转移灶，而及时采取相应的治疗措施。

　　总之，滋养细胞肿瘤肝转移患者的预后较差。如果做到早期诊断与及时的多药、多途径联合化疗，是改善其治疗效果的重要环节。

　　作者简介：陈晨Department of Obstetrics and Gynecology,Beijing Chaoyang Hospital；

　　向阳 Corresponding author　Tel:010-6529 6218,

　　Fax:010-65124875,E-mail:xiangy@pumch.csc.ac.cn作者单位：向阳（中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院妇产科，北京100730）

　　杨秀玉（中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院妇产科，北京100730）

　　杨宁（中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院妇产科，北京100730）

　　陈晨（中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院妇产科，北京100730）

　　曹冬焱（中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院妇产科，北京100730）

　　宋鸿钊（中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院妇产科，北京100730）

　　参考文献：

　　［1］　Soper jT.Identification and management of high-risk gestatio nal trophoblastic disease.Semin Oncol,1995,22:172-184

　　［2］　Wang LC,Choo YC,Ma HK.Hepatic metastases in gestational trophoblastic diseases.Obster Gynecol,1986,67:107-111

　　［3］　Crawford RF,Newlands E,Rustin GJS,et al.Gestational trophoblastic diseases with liver metastases:the charing cross experience.Br J Obstet Gynecol,1997,104:105-109

　　［4］　王元萼，宋鸿钊，唐敏一，等.绒癌肝转移.中华妇产科杂志，1988，23：228-230

　　［5］　宋鸿钊，吴葆桢，王元萼，主编.滋养细胞肿瘤的诊断和治疗.北京：人民卫生出版社，1983.12-168

　　［6］　向　阳，杨秀玉.妊娠滋养细胞疾病诊治进展.中华妇产科杂志，1998；23：441-443

　　［7］　杨秀玉，杨　宁，宋鸿钊，等.超选择性动脉插管持续灌注化疗治疗绒癌耐药患者的分析.中华妇产科杂志，1996，31：199-202

　　［8］　Brkrj YN,Siashi J,Amer M,et al.Liver metastases of gestational tr ophoblastic tumor.Gynecol Oncol,1993,48:110-113

　　［9］　Jones WB,Cardinale C,Lewis JH.Management of high-risk gestational t rophoblastic disease:the memorial hospital experience.Int J Gynecol Cancer,1997,7:27-33

　　［10］　Lurain JR.Management of high-risk gestational trophoblastic disease.J repro d Med,1998,43:44-52