妊娠合并梅毒

中华围产医学杂志 1998年第3期第1卷 讲　　座

作者：樊尚荣　董悦

单位：樊尚荣　董悦　100034　北京医科大学第一医院妇产科

　　梅毒是由梅毒螺旋体(treponema pallidum)引起的性传播疾病(STD)。70年代末以来，随着吸毒与人免疫缺陷病毒(HIV)感染病例增多，梅毒发病率随之增高。美国疾病控制中心(CDC)［1］报道1993年美国一期及二期梅毒的发病率为10.4/10万。徐文严等［2］报道我国梅毒发病率1993年为0.81/10万，1994年为1.72/10万，而1995年达3.91/10万，近3年平均递增137.13%。

　　一、流行病学

　　Klass［3］报告波士顿市医院妊娠前或妊娠后妇女梅毒的发病率在1951年和1991年分别为2.4/10万和3.9/10万。妊娠合并梅毒发病率增高与吸毒、卖淫、HIV 感染、治疗失败或再感染及因贫困而缺乏产前检查等有关。符玉良等［4］在广州随机抽样对1 697例孕妇用快速血浆反应素环状卡片实验(RPR)作梅毒筛查，未发现梅毒病例。北京医科大学第一医院产科门诊自1995年1月至1997年12月对超过3 000例孕妇用RPR筛查梅毒，亦未发现梅毒病例。但在国内文献中，有散在的妊娠合并梅毒病例报道。如王建夔等［5］报道妊娠晚期合并梅毒螺旋体感染一例。提醒产科医师不能掉以轻心。

　　二、临床表现

　　潜伏期约10～90日，多数在6周内。分为早期梅毒(病期不超过2年的梅毒，包括一期梅毒、二期梅毒及早期潜伏梅毒)、晚期梅毒(病期超过2年的梅毒，包括神经梅毒、心血管梅毒、晚期潜伏梅毒、梅毒树胶肿、马鞍鼻及子宫树胶肿等)。常见临床表现如下：

　　1.硬下疳(一期梅毒)：在大、小阴唇内侧或子宫颈部可见圆形或椭圆形硬结，表面糜烂，边缘稍隆起似软骨样硬，直径1～2 cm，表面有浆液性分泌物，含有大量梅毒螺旋体，传染性很强，可伴单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大。妊娠期子宫颈因脆软及充血而易受损伤，使梅毒螺旋体入侵致病，硬下疳好发于子宫颈，一般在2～6周内自愈，故不易被发现。

　　2.斑丘疹及生殖器扁平湿疣(二期梅毒)：硬下疳发生3周后，患者全身出现皮疹。外阴的丘疹常有一层鳞屑覆盖，丘疹顶部易被擦破，形成小圆形糜烂面。内含大量梅毒螺旋体。15%的孕妇在此期仍可见硬下疳。孕妇外生殖器、肛周附近可有扁平湿疣，但约25%的患者因病损轻微而被忽视。很多孕妇可无任何病史、局部病损或皮疹，直到出现死胎、死产或有严重先天梅毒的早产儿时才被发现。

　　三、梅毒对妊娠及胎婴儿的影响

　　现已证实从妊娠6周开始梅毒螺旋体即可感染胎儿引起流产。妊娠16～20周后梅毒螺旋体可通过感染的胎盘播散到胎儿所有器官，引起肺、肝、脾、胰和骨骼病变而致死胎、死产或早产。未经治疗的一期梅毒及二期梅毒早产率及先天梅毒发生率均达50%；早期潜伏梅毒时早产及先天梅毒发生率分别达20%及40%；晚期潜伏梅毒时，先天梅毒发生率为19%。McFarlin等［6］报道，在早孕期进行治疗，先天梅毒发生率为16.1%，在孕25周以后治疗，先天梅毒发生率达46%。病期在一年以内者，应用苄星青霉素240万单位单次及三次治疗后，先天梅毒发生率分别为26.7%及30%；病期不明时，苄星青霉素240万单位单次及三次治疗后，先天梅毒发生率分别为67.9%及48.6%。孕妇梅毒血清抗体滴度越高，死胎或死产发生率越高。

　　四、妊娠对梅毒的影响

　　由于妊娠合并晚期潜伏梅毒可导致胎儿感染发生先天梅毒，是否妊娠可增加梅毒血症尚无结论。Moore观察到，在抗生素时代以前，妊娠合并一期及二期梅毒的临床表现较非妊娠者轻，推论妊娠可能产生某种物质，使患者的临床表现减轻。由于成人梅毒的许多临床表现与免疫有关，孕妇的暂时免疫抑制状态可能与妊娠合并梅毒的临床表现较非妊娠者轻有关。

　　五、诊断

　　妊娠合并梅毒的诊断与非妊期基本相同。一期梅毒可直接从病灶中取材，用暗视野法查找梅毒螺旋体诊断。各期梅毒均可通过临床及梅毒血清学检查诊断。

　　1.血清学试验：包括非梅毒螺旋体抗原血清试验及梅毒螺旋体抗原血清试验，是发现妊娠合并梅毒的首选方法。(1)非梅毒螺旋体抗原血清试验包括性病研究实验室玻片试验(VDRL)、RPR及血清不加热反应素玻片试验(USR)。几种试验均用心磷脂做抗原检查血清中抗心磷脂抗体。如上述试验阳性，还可作定量试验，用作疗效判断。但在患者有自身免疫病、近期有发热疾病、妊娠或药瘾时可有假弱阳性反应，确诊需进一步作梅毒螺旋体抗原血清试验。(2)梅毒螺旋体抗原血清试验包括荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)及梅毒螺旋体血凝反应试验(TPHA)。以上述两种试验检测抗梅毒螺旋体的IgG抗体，感染梅毒后该抗体将终身阳性，故不能用于观察疗效、鉴别复发或再感染。

　　2.脑脊液检查：包括脑脊液RPR、细胞计数及蛋白测定等。许多一期梅毒、二期梅毒及潜伏早期梅毒存在脑脊液异常，这些患者采用常规方案苄星青霉素治疗后大多数在以后发展为神经梅毒［7］。因此，CDC(1993年)建议以下情况应作腰穿以除外无症状神经梅毒：(1)潜伏梅毒病期一年以上如有神经症状、治疗失败、血清学试验滴度大于或等于1∶32；(2)采用非青霉素治疗；(3)合并HIV感染。

　　3.宫内诊断：Wendel等［8］报道在2例感染梅毒孕妇羊水中看到活动的螺旋体。应用PCR检测羊水中梅毒螺旋体对诊断宫内感染的特异性达100%。Hill等［9］及Stain等［10］应用超声波检查见到先天梅毒胎儿的巨脾、胃肠道梗阻及巨大胎盘。妊娠合并梅毒胎儿明显受累(如超声波检查见到胎儿腹水)常常提示预后不良。

　　六、处理［1，11，12］

　　1.所有孕妇均应在早孕检查时作梅毒血清学筛查。对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠末3个月及临产前再次筛查。如梅毒血清学阳性，又不能排除梅毒时，尽管有过抗梅毒治疗，为了保护胎儿，应再作抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时，如果已经接受正规治疗和随诊，则无需再治疗。如果对上次的治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象，则应再接受一疗程治疗。

　　2.妊娠合并梅毒的治疗原则包括及时、及早和规范足量治疗。首选青霉素类治疗有双重目的，一方面治疗孕妇，另一方面预防和减少先天梅毒发生。

　　3.妊娠合并梅毒不同病期的治疗基本与非妊期相同。病期超过一年或病期不清的潜伏梅毒，如果不能获得脑脊液检查资料时，按神经梅毒治疗(见表1)。

表1　妊娠合并梅毒不同期别的治疗方案

梅毒期别 治疗方案 一期梅毒、二期梅毒及病　期在一年内的潜伏梅毒 苄星青霉素，240万单位，肌内注射一次。也有专家建议在1周后再重复治疗一次。 病期在一年以上或病期不　清的潜伏梅毒、心血管　梅毒或梅毒瘤或树胶肿 苄星青霉素，240万单位，肌内注射，每周一次，共3次。 神经梅毒 水剂结晶青霉素，200万～400万单位。静脉点滴，每4小时一次，共10～14日。以后用苄星青霉素，240万单位，肌内注射，每周一次，共3次。

　　或普鲁卡因青霉素，240万单位，每日肌内注射，同时口服丙磺舒500 mg，每日4次，共10～14日，以后用苄星青霉素，240万单位，肌内注射，每周一次，共3次。

　　4.对青霉素过敏者的处理：(1)首先确定其过敏史的可靠性，必要时重作青霉素皮肤试验。(2)对青霉素过敏者，首选口服或静脉滴注青霉素脱敏后再用青霉素类治疗［13，14］。脱敏处理一定要在有急救药物及设施的医院进行。脱敏是暂时的，患者日后对青霉素类仍过敏，口服青霉素脱敏法见表2。(3)脱敏无效时，可选用头孢类抗生素治疗，如头孢三嗪250 mg，肌内注射，每日一次，共10日。或头孢三嗪500 mg，肌内注射，隔日一次，共10日。但缺乏头孢类抗生素经胎儿的药代动力学及其预防先天梅毒效果的资料。(4)四环素和强力霉素可能使胎儿乳牙变色，禁用于孕妇。红霉素对胎儿感染疗效差，故不用于治疗妊娠合并梅毒。

表2　青霉素皮试阳性患者口服青霉素-V脱敏方案［13］

给药次数 青霉素-V 剂量 累积剂量 (单位/ml) ml 单位 (单位) 1 1 000 0.1 100 100 2 1 000 0.2 200 300 3 1 000 0.4 400 700 4 1 000 0.8 800 1 500 5 1 000 1.6 1 600 3 100 6 1 000 3.2 3 200 6 300 7 1 000 6.4 6 400 12 700 8 10 000 1.2 12 000 24 700 9 10 000 2.4 24 000 48 700 10 10 000 4.8 48 000 96 700 11 80 000 1.0 80 000 176 700 12 80 000 2.0 160 000 336 700 13 80 000 4.0 320 000 656 700 14 80 000 8.0 640 000 1 296 700

　　说明：口服脱敏剂溶于30 ml水中口服，每次间隔15分钟，整个试验历时4小时45分钟，　　累积青霉素-V剂量130万单位，末次试验结束后需观察30分钟才能开始治疗。

　　5.吉-海反应(Jarisch-Herxheimer反应)：Klein等［15］报道33例患梅毒孕妇在治疗24小时后有15例(45%)出现吉-海反应，其中发热占73%，子宫收缩占67%，胎动减少占67%，胎心监护发现11例中有3例暂时性晚期胎心率减速。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉-海反应、早产、死胎或死产发生率高。治疗前口服强的松(每次5 mg，每日4次，共4天)。可减轻吉-海反应。

　　6.性伴侣必须同时检查和治疗。许多孕妇治疗失败与再感染有关。

　　7.随诊：孕妇治疗后每月应监测VDRL或RPR滴度到分娩。如VDRL或RPR持续升高3个月，或滴度增加4倍，或再现一、二期梅毒病灶，则应再行抗梅毒治疗，分娩后按非孕期梅毒随诊，即早期梅毒在治疗1年内每3个月复查1次，此后每半年复查1次，共连续随诊2～3年。发现复发应及时加倍治疗。晚期梅毒在治疗后应延长随诊时间，神经梅毒和心脏梅毒常常需要终生随访。

　　8.所有妊娠合并梅毒孕妇在治疗前应同时检查HIV及其它STD。

　　参考文献

　　［1］Centers for Diseases Control and Prevention. 1993 sexually transmitted diseases treatment guidelines.MMWR,1993，42:27.

　　［2］徐文严，邵长庚.中国性病的流行情况及防治对策.见：1996年全国性病学术研讨会论文集.广东：广东科技出版社，1997.2-4.

　　［3］Klass PE,Brown ER,Pelton SL.The incidence of prenatal syphilis at the Boston City Hosital:A comparison across four decades.Pediatrics,1994;93:24.

　　［4］符玉良，黄以宁，张维森，等.产前门诊孕妇STD高危因素评分系统模式的建立.中华医学杂志，1997,77：87-89.

　　［5］王建夔，林巧云.妊娠晚期合并梅毒螺旋体感染一例.中华妇产科杂志，1996,31：337.

　　［6］McFarlin BL,Bottons SF,Dock BS,et al.Epidemic syphilis:maternal factors associated with congenital infection.Am J Obstet Gynecol,1994,70:535-540.

　　［7］Lukehart SA,Hook EW,Baker-Zander SA,et al.Invision of the central nervous system by treponema pallidum:Implications of diagnosis and treatment.Ann Intern Med,1988,109:855.

　　［8］Wendel GD,Sanehez PJ,Peters MT,et al.Identification of treponema pallidum in amniotic fluid and fetal blood from pregnancies by congenital syphilis.Obstet Gynecol,1991,78:890.

　　［9］Hill LM,Maloney JB. An unusually constellation of sonographic findings associated with congenital syphilis.Obset Gynecol,1991,78:895-897.

　　［10］Stain AJ,Twickler DM,Wendel GD Jr.Congenital syphilis associated with dilation of fetal small bowel:A case report.J Ultrasound Med,1992,11:49.

　　［11］Cunningham FG,MacDonaod PC,Gant NF,et al.Williams Obstetrics,20th ed,Stamford,Connecticut:Appleton %26 Lange,1997,1317-1338.

　　［12］Sweet RL,Gibbs RS.Infectious Diseases of the Female Genital Tract,3rd ed,Baltimore:Williams %26 Willkins,1995,64-71.

　　［13］Wendel GD,Stark BJ,Jamison RB,et al.Penicillin allergy and desensitization in serious infections during pregnancy.N Engl J Med,1985;312:1229-1232.

　　［14］Zlaya PR,Hankins DV,Gllstrap LG,et al.Intravenous penicillin desensitization and treament during pregnancy.JAMA,1986,256:2561.

　　［15］Klein LR,Cox SM,Mitchell MD,et al.The Jarisch-Herxheimer reaction complicatin syphilotherapy in pregnancy.Obstet Gynecol,1990,75:375.

　　阅后试题

　　［1］发现妊娠合并梅毒的最好方法是：A.临床诊断；B.暗视野显微镜检查；C.血清学检查；D.脑脊液检查；E.放射线检查。

　　［2］治疗妊娠合并早期梅毒首选：A.苄星青霉素；B.青霉素G；C.红霉素；D.阿奇霉素；E.米诺环素。

　　［3］对青霉青过敏的妊娠合并梅毒的处理首选：A.改用壮观霉素；B.改用头孢三嗪；C.改用红霉素；D.脱敏后和青霉素类治疗；E.改用米诺环素。

　　［4］以下那项不是妊娠合并梅毒治疗时的吉-海反应(Jarisch-Herxheimer反应)表现：A.发热；B.子宫收缩；C.胎动减少D.暂时性晚期胎心率减速；E.皮疹。

(收稿：1998-07-24　修回：1998-08-16)